Calcio e Pubalgia

Calcio e Pubalgia

Introduzione
Il termine “pubalgia”, purtroppo così frequente nel mondo del calcio, descrive una sindrome dolorosainteressante la regione addomino-pubo-crurale ma con quadri anatomo-clinici assai differenti tra di loro.
Nonostante la definizione alquanto generica, la pubalgia è riconosciuta come condizione molto invalidante per un calciatore, tanto da costringere l’atleta a lunghe assenze dagli allenamenti e dalle competizioni per diagnosi imprecisa e/o terapia inadeguata.
Jarvinen individua almeno 72 cause di pubalgia: riguardano in gran parte patologie muscolari e tendinee (tendinopatie inserzionali, calcificazioni ectopiche, avulsioni, ernie), ossee e articolari (fratture, fratture da stress, osteocondrosi, osteonecrosi), ma anche patologie infettive e tumorali, borsiti, intrappolamenti nervosi ed altre.
Diventa quindi fondamentale una diagnosi di tipo eziologico al fine di impostare un trattamento specifico e differente da caso a caso.

Quadri Clinici
In base alle lesioni anatomo-patologiche, alla sintomatologia, e al differente approccio terapeutico, possiamo didatticamente distinguere tre gruppi.

1) Nella nostra classificazione, il primo gruppo è costituito da quella che definiamo: “tendinopatia inserzionale degli adduttori e/o degli addominali, eventualmente associata ad un’osteoartropatia della zona inserzionale pubica, di origine microtraumatica”. E’ sicuramente il tipo di lesione piĂą diffusa nel mondo del calcio.
La lesione anatomica di base è una distrazione muscolo-tendinea in prossimitĂ  dell’inserzione dell’adduttore al pube, della giunzione miotendinea degli adduttori e in particolare dell’adduttore lungo, con un possibile coinvolgimento del retto addominale e della sua inserzione al tubercolo pubico, ed una alterazione ossea secondaria a livello della sinfisi.
Nel calcio sono molti i gesti tecnici che possono favorirne l’insorgenza: salti, dribbling, contrasti di gioco “in scivolata” (con gamba abdotta e muscolatura in tensione) e cambiamenti di direzione sono momenti responsabili di sollecitazioni sulla sinfisi pubica attraverso l’azione combinata della muscolatura addominale e adduttoria. Inoltre la corsa su terreni piĂą o meno sconnessi ed il gesto tecnico della calciata, la sollecitazione ed il potenziamento degli addominali, fondamentali negli scatti brevi e la potenza del tiro, possono svolgere un’importante momento patogenetico nel determinare il sovraccarico pubico.

2) A fronte dei quadri sopra descritti in cui si riscontra una franca lesione muscolo-tendinea, documentabile il piĂą delle volte con l’ecografia tradizionale, e da una lesione ossea dimostrabile radiograficamente, esiste un gruppo di lesioni piĂą subdole e per le quali non è sempre facile porre una diagnosi precisa.
Questo secondo gruppo è costituito infatti da lesioni della parete addominale, e in particolare del canale inguinale di varia entità e natura, quali:
– ernia inguinale vera
– anomalie del tendine congiunto
– debolezza della parete posteriore del canale inguinale
Spesso infatti a sostenere una sintomatologia di tipo pubalgico sono ernie inguinali, ma esistono anche casi etichettati come inspiegabili costituiti in genere da anomalie della parete addominale, e rientranti nelle altre due categorie elencate.

3) Esistono inoltre cause meno frequenti di pubalgia che non riguardano strettamente patologie della muscolatura addominale o adduttoria, nè anomalie della parete addominale. In questo gruppo, rientrano tutte le altre cause di dolore al pube, regione adduttoria e addominale. Si tratta di patologie a carico di altri gruppi muscolari nella genesi di una pubalgia. Si tratta di distrazioni o rotture dell’ilepsoas, ma anche di lesioni a carico del quadrato del femore o dell’otturatore interno.
Di questo ampio gruppo di quadri “pseudopubalgici” fanno parte le sindromi da compressione nervosa. I nervi che possono essere interessati da sindromi da intrappolamento sono diversi: ad esempio il n. ilioinguinale, il n. femorocutaneo, il n.femorale, il n. perineale, il n. genitofemorale; persino la compressione dei rami perforanti dei muscoli retti addominali può generare una sintomatologia pubalgica, come anche patologie delle radici anteriori (sindrome della cerniera).
Di recente acquisizione è la sindrome da intrappolamento del nervo otturatorio; condizione relativamente frequente soprattutto nel calcio e determinata da gesti tipici di questo sport quali il calciare, la corsa ed i cambi di direzione. La patogenesi di tale sindrome non è stata ancora precisamente chiarita e sembra dipendere da un processo infiammatorio a carico della fascia che potrebbe causare una compressione della branca anteriore del nervo otturatore al suo passaggio al di sopra del muscolo adduttore breve.
La sintomatologia è sostanzialmente data da un dolore profondo riferito nella regione inserzionale adduttoria; tale dolore viene esacerbato dall’esercizio fisico e con esso compaiono anche debolezza muscolare a carico degli adduttori e spasmi muscolari; spesso sono anche presenti parestesie irradiate alla regione mediale della coscia .
Vanno poi considerate lesioni ossee, per la veritĂ  assai rare nei calciatori, come l’osteite pubica, le fratture da stress delle ossa iliache e della testa del femore, lesioni da stress o diastasi della sinfisi pubica, ma anche osteocondriti dissecanti, osteomieliti e patologie tumorali.
Infine esistono della pubalgia le cosiddette cause “posturali”: squilibri fra addominali e paravertebrali per iperlordosi lombare, squilibri nel contesto stesso della parete addominale fra fibre oblique e fibre longitudinali o ancora fra addominali ed adduttori.

Diagnosi
La diagnosi si basa sulla valutazione clinica e strumentale.
Valutazione clinica
L’atleta lamenta una sintomatologia comune: il dolore è localizzato a livello inguinale con irradiazione alla regione adduttoria e a livello retto-pubico. Il dolore è spesso assente a riposo per presentarsi talvolta durante la semplice corsa, più spesso durante la calciata che diviene dolorosa o francamente impossibile.
La scarsità sintomatologica rende necessaria sia un’anamnesi accurata relativamente al gesto atletico sia un esame obiettivo ricco di manovre semeiologiche atte a restringere il campo delle ipotesi.
Il rachide deve essere valutato clinicamente e staticamente in ortostatismo, ricercando in particolare curve accentuate in visione laterale a livello del passaggio dorso lombare (cifosi) e lombare (lordosi), e in visione frontale (scoliosi), e dinamicamente rilevando la mobilitĂ  in flessione e distensione, e la distanza mani-terra. La presenza di una qualunque di queste condizioni può creare alterazioni del ritmo dorso-lombo-pelvico, con particolari contrazioni/retrazioni o insufficienze muscolari (retrazione ileo-psoas, squilibrio addominali-lombari, ipertrofia monolaterale degli addominali con alterazione nell’esecuzione del gesto sportivo dei normali movimenti del bacino quali rotazione, nutazione e quindi con il risultato di sovraccaricare le strutture miotendinee, osteotendinee, o della parte addominale). Una instabilitĂ  dorso-lombare o una artrosi intersomatica di questo livello è responsabile della cosiddetta sindrome della cerniera, o di Maigne, con irradiazione del dolore fino al livello della parete addominale e regione pubica, che simula una sindrome retto-adduttoria
Le articolazioni coxo-femorali vanno valutate soprattutto per quanto riguarda la articolarità: è stato descritta infatti una concomitanza statisticamente significativa tra coxartrosi (spesso presente nei calciatori in forma di osteofitosi della testa e sclerosi ossea, ma senza evidente diminuzione dello spessore della rima articolare) e pubalgia. Patogeneticamente, si può presumere che la alterazione della articolarità della coxo-femorale alteri la dinamica del bacino con sovraccarico della sinfisi pubica e delle sue inserzioni miotendinee.
La sinfisi pubica va palpata a ricercare punti dolenti a carico di:
– spazio articolare (artropatia, instabilitĂ  secondaria alla artropatia)
– tubercoli pubici (tendinopatia inserzionale dei retti addominali)
– superficie infero-laterale (tendinopatia inserzionale degli adduttori).
La valutazione neurologica (forza, riflessi e sensibilità tattile, termica e dolorifica) è importante nella diagnostica differenziale delle cruralgie di origine radicolare, così come per valutare la sensibilità cutanea in caso di intrappolamento dei tronchi nervosi.
La valutazione del canale inguinale deve basarsi soprattutto sulla presenza di debolezze della parete, pulsione positiva, dolorabilitĂ  dei muscoli addominali, e sulla valutazione dei testicoli. Tale valutazione può anche essere eseguita da un chirurgo addominale o urologo, per meglio definire l’entitĂ  della patologia del canale e/o dei testicoli (p.e., varicocele).
Il dolore, unico vero sintomo, dovrà essere studiato con prove isometriche e “pincer et rouler”, dovranno quindi essere valutate eventuali irradiazioni e punti trigger.
Valutazione strumentale
Gli esami strumentali dovranno essere richiesti sulla base del risultato della valutazione clinica ed anamnestica.
La diagnostica strumentale si avvale quindi di radiogrammi nelle proiezioni standard (del bacino, dell’anca) e/o proiezioni speciali per evidenziare regioni particolari (proiezione “a trampoliere”), e di esami quali: ecografia, RMN e TC, scintigrafia, erniografia.
Va ricordato che la RMN è molto più utile della TC per evidenziare danni a carico dei tessuti molli e quindi per descriverne lesioni acute, mentre in caso di lesioni tendinee a livello inserzionale così come per le tendiniti calcifiche risulta più indicato l’esame TC.
L’ecografia rimane comunque di grande utilità per evidenziare lesioni tendinee e muscolari, descritte come aree ipoecogene con discontinuità delle fibre, e anche fenomeni fibrotici.
La maneggevolezza, il basso costo, la rapidità di esecuzione dell’esame e la possibilità di effettuare valutazioni dinamiche e confronti con la regione controlaterale portano l’ecografia ad essere un valido strumento anche per lo studio preoperatorio nel caso in cui si presenti la necessità di un intervento chirurgico.
Le sindromi puramente nervose potranno essere indagate con esami speciali come i test alla lidocaina.
In sintesi, riportiamo quello che secondo la nostra esperienza, rappresenta l’algoritmo diagnostico con relativi esami strumentali utili nell’inquadramento della patologia.

Terapia Conservativa
Nel caso della pubalgia classica l’approccio conservativo ha un ruolo dominante e si fonda su concetti di prevenzione ormai largamente acquisiti mediante la fase di riscaldamento con stretching degli ischiocrurali e degli addominali.
L’immobilizzazione deve essere evitata quanto più possibile per scongiurare fenomeni deleteri come la perdita di mobilità o l’ipotrofia muscolare.
Il riposo deve essere osservato dal momento della lesione fino al raggiungimento di una sicura diagnosi; nell’obiettivo di evitare appunto la limitazione articolare e di conservare forza, resistenza e coordinazione muscolare potranno essere utili, nei primi periodi, la crioterapia, la terapia farmacologica (FANS); precocemente potrà essere iniziato un programma di cinesiterapia volto alla mobilizzazione (che si limiterà al raggio di movimento concesso dal dolore), al potenziamento muscolare isometrico nonchè al recupero di compensi muscolari e posturali. Verranno privilegiati quindi lo stretching degli adduttori, l’allungamento della catena cinetica posteriore fino al tendine di Achille ed il rafforzamento degli addominali bassi o corti ed il lavoro in accorciamento.
Nel proseguo della riabilitazione l’obiettivo diventerà quello di ripristinare un “full range of motion” e di incrementare la forza e la resistenza muscolare mediante la concessione di carichi maggiori durante l’allenamento.
Sarà quindi tollerata l’insorgenza di un certo grado di dolenzia durante l’allenamento a patto che questa scompaia immediatamente a riposo.
Il passo finale è evidentemente la restituzione all’attività sportiva intesa come “same sport, same level”.
Il trattamento conservativo cinesiterapico è efficace per circa un 90% dei casi.
Per contro la reale efficacia di terapie fisiche quali US, correnti laser, ipertermia non è scientificamente né statisticamente provata.
La terapia chirurgica trova spazio per quelle lesioni che non rispondono alla terapia conservativa e che sono cioè ormai croniche. Rare sono le indicazioni alla chirurgia nelle lesioni acute.
L’intervento classico è quello di Nesovic da effettuarsi in caso delle lesioni della parete addominale precedentemente citate. Si tratta di una miorrafia inguinale simile all’intervento di Bassini per l’ernia inguinale; tale intervento deve essere praticato bilateralmente per equilibrare le tensioni sulla sinfisi pubica.
L’astensione dalla attività sportiva deve essere protratta per almeno sei settimane e il ritorno alle competizioni può generalmente avvenire non prima di otto settimane.
La necessità di una terapia chirurgica negli altri casi però sarà ovviamente dettata dalla diagnosi eziologica; vi saranno allora interventi di diversa natura a seconda delle lesioni alle quali ci troviamo di fronte.
In conclusione, la pubalgia del calciatore è una sindrome di frequente incidenza, e che necessita assolutamente di una fine precisazione diagnostica dal punto di vista clinico e strumentale in considerazione delle diverse forme patologiche che possono provocare una sintomatologia simile per sede ed intensità.

 

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