Anatomia e fisiologia della spalla

La spalla è formata dalla : clavicola, dalla scapola e dalla epifisi prossimale dell’omero.

La clavicola e la scapola, articolandosi tra loro ed in avanti con lo sterno, costituiscono le ossa del cingolo scapolare, questo a differenza del cingolo pelvico, non si articola direttamente con il rachide, ma si mantiene in rapporto con esso mediante i fasci muscolari che si distendono fra il tratto cervico-dorsale della colonna ed il margine supero-mediale della scapola.

Il cingolo scapolare si articola poi con la testa omerale ed è esternamente mobile.

La clavicola è un osso pari, a forma di S italica , disposta orizzontalmente nella regione anteriore e superiore del torace; essa presenta una convessità anteriore mediale ed posteriore laterale, incrocia la direzione della prima costa e si articola con il manubrio dello sterno, medialmente ed il processo acromiale della scapola, lateralmente.

La scapola è anche esso un osso pari, piatto, di forma quasi triangolare, è in contatto con la parete più alta e posteriore della gabbia toracica ai lati della colonna vertebrale ove occupa l’area compresa fra il primo ed il settimo spazio intercostale. Presenta due facce, tre margini e tre angoli; la faccia anteriore guarda la superficie costale, è leggermente concava e la parte inferiore è solcata da tre, quattro creste ascendenti che offrono inserzione al muscolo sottoscapolare che si allunga su tutta la fossa. La faccia posteriore è divisa in due parti (la fossa sovraspinata più piccola, in alto, e quella infraspinata più grande in basso) da una caratteristica sporgenza ossea, la scapolare che percorre l’osso obliquandolo dal basso in alto e lateralmente ove si prolunga in una lamina appiattita, l’ acromion che si articola con la clavicola. Il margine posteriore della spina dà inserzione in alto al muscolo trapezio, in basso e in fuori al muscolo deltoide; la fossa sovraspinata e quella infraspinata sono occupate e ricoperte dai due muscoli omonimi.

Dei tre margini, il superiore, o margine cervicale, guarda verso la regione del collo e presenta medialmente l’incisura scapolare, mentre lateralmente spicca una grossa apofisi ad uncino, il processo coracoideo, che serve per l’inserzione dei muscoli piccolo pettorale, coraco omerale e capo breve del bicipite. Il margine mediale, o vertebrale, devia a livello della spina , in modo da formare un angolo ottuso e da inserzione nel tratto superiore, al muscolo angolare o elevatore della scapola, al di sotto della spina riceve l’inserzione del muscolo romboide. Il margine laterale o ascellare è spesso , ed incontra in alto la tuberosità infraglenoidea sulla quale si inserisce il capo lungo del muscolo tricipite, esso è sormontato dalla cavità glenoidea. Dei tre angoli, il supero-mediale e l’inferiore sono piuttosto sottili, il supero-laterale è rappresentato dalla cavità glenoidea che continua mediante una porzione più ristretta detta collo della scapola.

La cavità glenoidea ha contorno ovale con il polo più ampio in basso; essa è rivolta lateralmente con una leggera inclinazione in avanti ed in alto ed è a sua volta sormontata dalla tuberosità sovraglenoidea.

L’omero è un osso lungo che presenta una dialisi e due epifisi, la distale fa parte dell’articolazione del gomito, la prossimale, rappresentata dalla testa, è è arrotondata e liscia e rappresenta circa 1/3 di una sfera; considerata in sito, con il soggetto in piedi ed il braccio pendente lungo il tronco, guarda obliquamente in alto, medialmente ed all’indietro ed il suo asse forma, con quello della dialisi omerale, un angolo ottuso che misura dai 130° a 150°.

Due sporgenze si rilevano lateralmente alla testa, la più piccola posta in avanti ed alquanto medialmente prende il nome di tubercolo minore o trachite; su quest’ultimo processo è possibile scorgere tre piccole faccette rugose che si succedono dall’alto in bassoe ciascuna delle quali dà inserzione rispettivamente ai muscoli ,sovraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. I due tubercoli sono separati da un solco profondo che continua in alto con il solco bicipitale dell’omero; tra la testa e le due tuberosità, vi è una zona ristretta che prende il nome di colllo anatomico dell’omero, mentre è chiamato collo chirurgico quello al limite tra l’estremità prossimale ed il corpo dell’osso.

Articolazione della spalla

A livello della spalla abbiamo tre articolazioni:

  • Articolazione sterno-clavicolare

  • Articolazione acromion-clavicolare

  • Articolazione scapolo-omerale

L’articolazione sterno-clavicolare, è quella che unisce l’estremità mediale della clavicola, da una parte allo sterno e dall’altro alla prima cartilagine costale; l’articolazione acromion-clavicolare è, invece, quella che unisce l’estremità laterale della clavicola all’acromion della scapola.

Il movimento combinato de rotazione delle due articolazioni , produce un movimento complessivo a pendolo della scapola.

Più importante, da un punto di vista funzionale, è l’articolazione scapolo-omerale che riunisce l’omero alla scapola e l’arto superiore alla cintura della toracica;essa , come la sua omologa dell’arto inferiore,l’articolazione coxo-femorale, appartiene al genere delle enartrosi. È l’articolazione più mobile del corpo umano, infatti, consente movimenti di abduzione, adduzione, flessione,estensione,rotazione interna ed esterna, anteropulsione e retropulsione. Le superfici articolari sono, da una parte, la testa dell’omero e dall’altra la cavità glenoidea, questa ultima occupa l’angolo laterale della scapola ed ha nel suo complesso la forma di un ovale con il maggior asse verticale e la grossa estremità rivolta in basso, essa guarda obliquamente, lateralmente, in avanti ed in alto. Sull’osso secco la cavità è appena incavata, differendo dalla cavità larga e profonda che l’osso iliaco offre alla testa del femore.

La cavità glenoidea, così come la testa dell’omero sono ricoperte allo stato fresco da uno strato di cartilagine ialina; la cavità resa più profonda dal rivestimento cartilagineo, si adatta esattamente alla forma della testa dell’omero e le due superfici, quando le ossa sono in sito, si combaciano in tutti i punti dove si guardano. Sul contorno della cavità glenoidea esiste a mò di cercine, un cordone fibrocartilagineo il quale ingrandisce la cavità ossea ed è per questo, una della parti importanti dell’articolazione; è denominato cercine glenoideo, è prismatico, triangolare e presenta tre facce, distinte in posteriore , esterna ed interna, per la loro posizione. Sul contorno interno della superficie articolare in corrispondenza dell’ incisura glenoidea, il cercine passa talora a mò di ponte da una estremità all’altra di essa, circoscrivendo il piccolo orifizio metà osseo e metà fibroso, nel quale si impegna un fondo cieco della sinoviale. La cavità glenoidea, quantunque ingrandita dal cercine, è ancora troppo piccola per accogliere la testa omerale; ne risulta che qui ha luogo soltanto un semplice combaciamento, sebbene anch’esso parziale, delle superfici articolari; l’una accolta nell’altra.

La testa dell’omero e la cavità glenoiea sono unite tra loro da una capsula rinforzata dalla presenza di alcuni legamenti che provengono, l’uno dal processo coracoideo, legamento coraco-acromiale , gli altri da cercine glenoideo, legamenti gleno-omerali. La capsula, assume la forma di un manicotto che si inserisce con la sua circonferenza superiore sul contorno della cavità glenoidea e con la circonferenza inferiore sul collo dell’omero. Superficialmente essa contrae intime connessioni con i tendini dei vari muscoli che si inseriscono sulle tuberosità dell’omero, il sottoscapolare, il sovraspinato, l’infraspinato ed il piccolo rotondo, i cui tendini si confondono con la capsula nel punto di incontro con essa;questi muscoli denominati anche cuffia dei rotatori, avvolgono la capsula ed inoltre imbrigliano longitudinalmente l’articolazione, posteriormente il muscolo tricipite, anteriormente il bicipite brachiale e medialmente il muscolo coraco-brachiale.

Il muscolo sovrapinato esce dalla fossa sovraspinata, costeggia la parte superiore della capsula e va ad fissarsi sulla parte alta del trochite, l’infraspinato ed il piccolo rotondo incrociano obliquamente la capsula e prendono inserzione sulle faccette posteriori del trochite; il sottoscapolare, invece, si porta dalla parte inferiore della scapola al trochite. In alto, la capsula è sormontata da due sporgenze ossee, l’acromion ed il processo coracoideo, queste sono unite da un legamento , il legamento coraco-acromiale, per cui viene a formarsi una volta osteofibrosa che sovrasta l’articolazione e che, secondo alcuni autori, supplirebbe all’insufficienza della cavità glenoidea.

La capsula è internamente tappezzata da una sinoviale, che in due punti di discontinuità si estroflette formando la borsa del muscolo sottoscapolare e la guaina sinoviale del tendine del capo lungo del bicipite brachiale, che insinuandosi sul solco bicipitale, tra le due tuberosità si fissa in alto sulla tuberosità glenoidea.

Esiste ancora un’altra articolazione, detta fisiologica, che è l’articolazione scapolo-toracica che si realizza tra la parte posteriore della scapola e la parte anteriore della parete toracica; essa non è una vera articolazione in quanto non sono presenti né le superfici articolari né la capsula, però essa permette il movimento del cingolo scapolare, consistente in spostamento e traslazione laterale, traslazione verticale e basculamento della scapola.

Muscoli della spalla

I muscoli della spalla vanno dal cingolo scapolare all’omero; il più superficiale è il deltoide, oltre a questo anche l’infraspinato, il piccolo rotondo e il grande rotondo fanno rilievo superficialmente; il sovrapinoso ed il sottoscapolare sono invece profondi e nascosti. Il deltoide si inserisce nel terzo laterale del margine anteriore della clavicola, sull’acromion e su tutta l’estensione della spina della scapola; possiamo quindi distinguere, a seconda del segmento osseo di origine, una porzione claveare, una acromiale ed una spino-scapolare, le cui fibre espanse a ventaglio si raccolgono in un fascio tendineo unico che va ad inserirsi sull’impronta deltoidea dell’omero. Questo muscolo nella sua contrazione sposta l’arto superiore in alto e lateralmente sino alla direzione orizzontale, cioè in abduzione.

Il sovraspinoso è nascosto sotto l’inserzione del trapezio a livello della spina della scapola, occupa la fossa sovraspinata e va ad inserirsi sulla faccetta superiore della grande tuberosità dell’omero. Abduttore e rotatore del braccio concorre ad avvicinare la testa dell’omero alla cavità glenoidea della scapola. L’infraspinato occupa la fossa omonima della scapola, le sue fibre nascono dalla superficie di questa e convergono poi su un tendine appiattito che si inserisce sulla faccetta media della grande tuberosità dell’omero. La sua azione è agonista a quella del muscolo sovraspinoso. Il piccolo rotondo si origina dalla porzione più alta del margine ascellare della scapola, affianca il margine inferiore e laterale dell’infraspinoso e si inserisce sull’omero a livello della faccetta inferiore della grande tuberosità. La sua azione è sinergica a quella dell’infraspinoso. Il grande rotondo dall’angolo inferiore della scapola , si porta in alto, lateralmente ed in avanti per inserirsi sul labbro posteriore del solco bicipitale dell’omero. Ha una duplice azione: se prende punto fisso sulla scapola, adduce il braccio al tronco; se invece prende punto fisso sull’omero solleva la spalla spostandola verso fuori; inoltre agisce come intrarotatore. Il sottoscapolare è nascosto sotto la scapola, ove occupa la fossa sottoscapolare, i suoi fasci si uniscono in un tendine breve e robusto che si inserisce poi a livello della piccola tuberosità dell’omero. È un abduttore e intraruotatore, contribuisce inoltre, insieme all’infraspinato ad avvicinare la testa dell’omero alla cavità glenoidea.

Vasi e Nervi

Sistema artero-venoso dell’arto superiore.

Per quanto concerne il sistema arterioso l’arto superiore è irrorato dalle arterie succlavie che nascono entrambe dall’arto aortico.

La succlavia destra si origina dal tronco braccio-cefalico proveniente dall’arco dell’aorta a livello dell’articolazione sterno-clavicolare, ed i cui rami principali sono: la carotide comune e la succlavia; quest’ultima si dirige verso l’arto superiore dove, al di là della clavicola, prende il nome di arteria ascellare, decorre lungo il braccio, diventando arteria omerale, e si biforca a livello del gomito formando le arterie radiale e cubitale, che si riuniscono si anastomizzano a livello della mano, dove costituiscono l’arcata palmare, continuando nelle arterie digitali a livello delle dita. A sinistra, la succlavia ha origine separata dalla carotide comune, ed il suo decorso è identico a quello di destra.

Il sistema venoso si origina, invece, come una rete a livello della mano, i vasi che lo formano confluiscono poi, nelle vene: vena radiale, vena mediana ed vena ulnare dell’avambraccio. A livello del gomito, la vena mediana si biforca in vena mediana basilica e vena mediana cefalica; la prima, unendosi all vena ulnare, forma la vena basilica, mentre la seconda, insieme alla vena radiale, forma la vena cefalica. Sia la vena basilica che quella cefalica, convogliono il loro contenuto ematico nella vena ascellare che continua nella vena succlavia. Sia a destra che a sinistra, le succlavie si uniscono alle vene giugulari, costituendo i tronchi braccio-cefalico di destra e sinistra, che confluiscono entrambi nella vena cava superiore (grosso vaso venoso che convoglia il sangue refluo al cuore di destra).

Sistema nervoso periferico dell’arto superiore

I nervi periferici dell’arto superiore originano dai nervi spinali che unendosi tra loro formano una fitta rete o plesso brachiale.

Il plesso brachiale è formato dai nervi che provengono dal IV, V , VI , VII, VIII nervo cervicale e dal I nervo toracico che si riuniscono in un fascio comune; da questi ultimi si dipartono i rami che vanno ad innervare i muscoli della mano. Il nervo circonflesso va ad innervare il deltoide, il sovraspinato e l’infraspinato sono innervati dal nervo soprascapolare , il piccolo rotondo dal nervo ascellare, mentre il grande rotondo ed il sottoscapolare sono innervati dal nervo sottoscapolare. I rami del nervo del muscolo cutaneo innervano i muscoli anteriori del braccio, mentre quelli posteriori sono innervati da rami del nervo radiale. I nervi radiale, ulnare e mediano vanno ad innervare, invece, i muscoli ell’avambraccio fino ad arrivare a quelli della mano.

Il mediano e l’ulnare decorrono insieme fino al gomito, dove si dividono; il primo si porta in avanti e decorre nella zona mediana dell’avambraccio, a livello del polso, esso passa al disotto del legamento anulare ed innerva la faccia palmare del I, II , e III dito insieme alla metà mediana del IV; il secondo si porta posteriormente all’epitroclea e scende dal lato ulnare dell’avrambaccio fino a portarsi al V dito ed alla metà laterale del IV. Il nervo radiale, a livello ascellare, decorre con i precedenti, ma subito si porta lateralmente e poi posteriormente, scende fino al polso e si porta sul dorso della mano.

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