Cenni sulla Scoliosi

Le Curve nel Piano Sagittale

I parametri radiografici del rachide sano, nella proiezione sul piano sagittale, sono stati riportati da Stagnara¬† per una popolazione tra i 20 e i 30 anni. La base sacrale √® inclinata in media di 37¬į sull’orizzontale. L’apertura anteriore del disco fra L5-S1 √® in media di 14¬į. La lordosi tra T12 e L5 √® in media di 45¬į, e la cifosi tra T4 e T12 di 37¬į (figura 1).

Figura 1
Angoli medi delle curve vertebrali sagittali

 Le alterazioni morfologiche tipiche delle curve fisiologiche del rachide nel piano sagittale sono le seguenti:

– accentuazione delle curve fisiologiche: cifosi toracica accentuata, lordosi lombare accentuata, cifo-lordosi accentuata nelle due curve (figura 2 a-b-c).

– diminuzione delle curve fisiologiche: cifosi toracica diminuita, lordosi lombare diminuita, cifosi e lordosi diminuite nelle due curve.

– estensione delle curve: cifosi toraco-lombare e lordosi toraco-lombare (figura 2 d-f).

– scomparsa delle curve: dorso piatto o inversione delle curve (figura 2 e).

Figura 2
Tipologia delle modificazionipatologiche delle curve sagittali

Le Curve sul Piano Frontale

E’ fondamentale dal punto di vista diagnostico distinguere tra atteggiamento scoliotico e scoliosi strutturale, entrambe deviazioni del rachide rispetto alla verticalit√† nel piano frontale. La mancanza di una diagnosi esatta pu√≤ portare in un caso a sottovalutare il potenziale evolutivo di una scoliosi strutturale, permettendo l’instaurarsi insidioso di deviazioni catastrofiche, nell’altro a proporre delle terapie lunghe, costose e talvolta dannose, per deviazioni di origine posturale che evolvono raramente verso scoliosi strutturali.

Atteggiamento Scoliotico

Si parla di atteggiamento scoliotico se la deviazione compare solo quando il soggetto assume alcune posizioni: in piedi, per esempio. A parte alcune eccezioni, la deviazione si riduce completamente in posizione distesa, a bacino equilibrato. Questa deviazione di tipo funzionale si può sviluppare conseguentemente ad altre anormalità (figura 3):

– un difetto ad un arto inferiore;

Рuna deviazione laterale, di solito associata a dolore, che è sintomo di una lesione vertebrale o endorachidea;

– alterazioni posturali spesso presenti nel periodo evolutivo della crescita.

Figura 3
Atteggiamenti scoliotici per cause inferiori: asimmetria degli arti inferiori.

 Scoliosi Strutturale

Si parla di scoliosi strutturale quando il rachide risulta deformato in modo permanente e la deformazione non √® volontariamente riducibile. La deformazione sul piano trasverso, costituita da una rotazione localizzata a formare il gibbo, rappresenta l’elemento pi√Ļ dannoso per la morfologia del soggetto (figura 4).

 Figura 4
Gibbo in presenza di una scoliosi toracica destra

Classificazione

Le scoliosi strutturali si distinguono principalmente in scoliosi ad eziologia nota e ad eziologia sconosciuta.

Scoliosi a eziologia nota
Fra le scoliosi a eziologia nota, le forme da malformazioni ossee congenite della colonna vertebrale (in figura 5)  è riportata la classificazione secondo Mac-Ewen), presentano una notevole variabilità strutturale e la loro gravità varia considerevolmente da caso a caso.

Figura 5
Difetti di formazione: (a) parziale, unilaterale (vertebre a cuneo); (b) completa, unilaterale (emivertebra). Difetti di segmentazione: (c) unilaterale (barra congenita); (d) bilaterale (blocco vertebrale). Anomalie vertebrali miste: (e) anomalie multiple; (f) fusione costale.

¬†La scoliosi √® anche frequentemente associata a sindromi neuromuscolari e pu√≤ essere osservata in alcune malattie come la paralisi cerebrale, la distrofia muscolare, la poliomielite, l’ipotonia congenita, l’atrofia muscolo-spinale e l’atassia di Freidrich. Forme di scoliosi ad eziologia nota possono inoltre essere associate ad alcune malattie del collageno come la sindrome di Marfan, la neurofibromatosi, la sindrome di Down, a molte displasie ossee e al nanismo.

Scoliosi a eziologia ignota
In presenza di una scoliosi strutturale senza deformazioni congenite visibili radiograficamente, √® l’esame clinico di diversi apparati (osseo, muscolare, nervoso ed articolare) che pu√≤ guidare il processo diagnostico. Nel 70% dei casi, non trovandosi alcuna causa, si parla di scoliosi idiopatica: questa forma di scoliosi √® circa otto volte pi√Ļ frequente nelle femmine che nei maschi.

Forme anatomo-radiologiche

E’ detta primaria la curva meno riducibile, di entit√† angolare pi√Ļ ampia e che presenta la maggiore rotazione dei corpi vertebrali. E’ detta curva di compenso quella che presenta angolazione e rotazione minore e maggiore riducibilit√†. Queste curve o semi-curve permettono il riallineamento del rachide al di sopra e al di sotto della curva strutturale. Queste compensazioni possono anch’esse divenire strutturali con il progredire dell’evoluzione fino alla maturit√† ossea.

Le scoliosi si distinguono in:

Scoliosi con una curva primaria (circa il 70% dei casi). Comprendono:

Рle scoliosi toraciche (circa il 25%). Presentano generalmente una convessità destra, oltre ad una curva di compenso lombare che diventa rapidamente strutturata (figura 6 a).

Рle scoliosi toraco-lombari (circa il 19%). Presentano generalmente una convessità destra e due emicurve di compenso (figura 6 b).

– le scoliosi lombari. (circa il 25%). Sono abitualmente sinistro-convesse. La curva di compenso toracica si struttura nel corso dell’aggravamento (figura 6 c).

Рle scoliosi cervico-toraciche (circa 1%). Di solito la convessità è sinistra e le curve di compenso toracica o toraco-lombare tendono a strutturarsi.

Scoliosi con doppia curva primaria (circa il 30% dei casi). Comprendono:

– le scoliosi con curva toracica e lombare (circa il 23%). Sono le pi√Ļ frequenti, e determinano generalmente una convessit√† toracica destra e lombare sinistra (figura 6 d).

– le scoliosi con doppia curva toracica. Le vertebre limitanti sono, di solito, T1 e T6 per la curva superiore, e T6 e T12 per quella inferiore.

– le scoliosi con curva toracica e toraco-lombare.

Figura 6
Curve primarie scoliotiche: (a) scoliosi toracica destra; (b) curva toraco-lombare destra; (c) curva lombare sinistra. Doppia curva primaria: (d) toracica destra e lombare sinistra.

Le deformazioni associate alla scoliosi

Le deformazioni vertebrali
Il rachide √® composto da 24 vertebre mobili tra cranio e sacro. Nel rachide scoliotico, le vertebre apicali della curva (le pi√Ļ lontane dalla linea mediana) presentano la deformazione pi√Ļ caratteristica (figura 7): la cuneizzazione verso la concavit√† (aspetto trapezoidale sulle radiografie frontali) dovuta a uno sviluppo asimmetrico dei corpi vertebrali. Questa asimmetria di crescita aumenta la deformazione scoliotica globale, spiegando in parte il circolo vizioso dell’aggravamento angolare al momento della pubert√†.

Figura 7
Deformazioni del corpo vertebrale nella vertebra apicale

 I dischi
La riduzione dello spazio intervertebrale dal lato della concavità della curva (figura 8) provoca nelle scoliosi infantili una compressione del nucleo polposo ed un suo conseguente spostamento verso il lato della convessità. Il fatto che il nucleo si blocchi in questa posizione è un elemento di irriducibilità precoce.

Figura 8
Sezione di vertebre scoliotiche: compressione del corpo vertebrale e del disco dal lato concavo

 Coste e torace
Le coste accompagnano la rotazione dei corpi vertebrali, ma non la provocano. La rotazione dei corpi vertebrali provoca un’asimmetria costale: le coste dal lato della concavit√† (figura 9) sono infatti spinte lateralmente ed in avanti dalle apofisi trasverse, ed hanno la tendenza ad orizzontalizzarsi. Al contrario, le coste dal lato della convessit√† sono spinte indietro e si verticalizzano, formando il gibbo. E’ questa asimmetria costale che, frenando il gioco respiratorio, provoca una sindrome restrittiva.

Figura 9
Torsione caratteristica delle vertebre e delle coste nella scoliosi toracica (veduta dal basso)

Pelvi
Due principali tipi di coinvolgimento riguardano la zona del bacino:

Рuna curva lombare può estendersi, in maniera molto attenuata, nella regione sacrale formando una sorta di curva lombo-sacrale;

– pi√Ļ frequentemente, il bacino risulta coinvolto nella controcurva sottostante alla curva primaria; in tal caso L5 diventa la vertebra intermedia che, a causa della fissazione data dai legamenti ileo-lombari, resiste alla rotazione presente nel tratto L4-L5.

I muscoli ed i legamenti
Nelle scoliosi idiopatiche non sono mai state messe in evidenza anomalie primitive dei legamenti costo-vertebrali ed inter-vertebrali. Tuttavia la scoliosi, una volta iniziata, provoca una perdita della normale elasticità legamentosa, con retrazione dal lato della concavità e stiramento dal lato della convessità.

In caso di scoliosi dovute a miopatie, il coinvolgimento dell’apparato muscolare √® non solo determinante ma costituisce la causa della deformit√†, che comunque presenta un suo proprio potenziale di aggravamento. Studi elettromiografici¬† su pazienti con scoliosi idiopatica, hanno messo in evidenza l’esistenza di significative asimmetrie di attivazione muscolare ai lati del rachide, pur non chiarendo se questa asimmetria si debba considerare una concausa o una conseguenza della scoliosi.

Visceri
Il cuore e i grossi vasi sono relativamente indipendenti dal rachide. Per quanto riguarda i polmoni, gli alveoli apicali dal lato della convessit√† toracica tendono all’enfisema, ma subiscono un collassamento nelle zone inadeguatamente ventilate. E’ stato dimostrato che, in una scoliosi precoce, il numero degli alveoli √® minore: tale deficit permane tutta la vita . Nelle cifo-scoliosi gravi la trachea e i bronchi sono deviati.

Lesioni delle scoliosi idiopatiche dopo la maturità ossea
Nel corso degli anni possono verificarsi:Distensione legamentosa e discopatia;

– Degenerazione artrosica;

– Sinostosi e spostamenti;

– Aggravamenti angolari.

 Strapiombo ed equilibrio frontale

Alcune scoliosi sono chiaramente strapiombate lateralmente e squilibrate nel piano frontale; anche quando l’asse occipitale non √® deviato lateralmente, cio√® nelle forme non strapiombate, si genera comunque uno pseudo-equilibrio che merita di essere valutato.

Nel caso per esempio di una curva toraco-lombare destra non strapiombata, una parte maggiore del tronco è a destra rispetto al piano mediale sagittale (figura 10); a tale asimmetria di masse è ovviamente correlata una asimmetria muscolare (figura 11), la cui azione di riequilibrio strutturale sul lato convesso tende ad aumentare la rotazione dei corpi vertebrali (Stagnara, 1985).

Figura 10
Equilibrio assiale, disequilibrio ponderale: una parte maggiore del tronco si trova a destra rispetto all’asse sagittale che passa per la spinosa di T1 e la plica interglutea

Figura 11
Processo schematico di equilibrazione in un soggetto scoliotico. L’azione dei muscoli dal lato convesso aumenta la rotazione

 I fattori eziologici riconosciuti (Robin 1990) sono i seguenti:

– Fattori ereditari: sembra infatti che, a fronte di uno o pi√Ļ fattori ereditari, la probabilit√† di scoliosi aumenti dal 2 per mille (probabilit√† relativa ad una popolazione composta da soggetti con scoliosi di 10¬į) al 10%;

– Ritardo di maturazione del sistema di equilibrio

– Difetti del metabolismo del tessuto connettivo, fortunatamente poco frequenti;

– Fattore di crescita.

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