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Chirurgia dell’Ernia Discale

Introduzione

L’ernia del disco intervertebrale rappresenta la più frequente patologia degenerativa

della colonna vertebrale e può colpire il segmento cervicale, dorsale e lombosacrale. Da ciò i termini cervicobrachialgia (dolore che dal collo si irradia all’arto superiore), lombalgia (dolore alla schiena), cruralgia (dolore che interessa la parte anteriore della coscia) e sciatalgia (dolore irradiato all’arto inferiore).

Anatomia e Fisiologia

Il disco intervertebrale è posto tra i corpi di due vertebre adiacenti ed è fondamentalmente composto da due parti: il nucleo polposo, al centro e l’anello fibroso, alla periferia. Tale struttura ha la funzione di ammortizzare le molteplici sollecitazioni meccaniche, specie in direzione verticale ed obliqua, cui è continuamente sottoposta la colonna vertebrale.
L’ernia discale rappresenta la fuoriuscita o l’erniazione posteriore del nucleo polposo attraverso una lacerazione dell’anello fibroso, con conseguente compressione delle radici dei nervi spinali e/o del midollo.

In base al grado ed alle modalità di migrazione del nucleo polposo è possibile distinguere le ernie discali in:

– Contenute: quelle che non hanno superato il legamento longitudinale posteriore;

– Espulse: in gran parte o del tutto fuoriuscite nello speco vertebrale;

ancora, è possibile distinguere le ernie in: mediane, paramediane ed intraforaminali, che occupano il canale di coniugazione.
Il segmento della colonna vertebrale più frequentemente colpito da questa patologia è il tratto lombosacrale (circa il 90% dei casi), mentre è più rara la localizazione cervicale (circa il 10%) e quella dorsale (meno dell’1% dei casi).

Etiopatogenesi

L’ernia discale colpisce più frequentemente gli uomini ed ha una maggiore incidenza nell’età giovane-adulta.
Le cause sono soprattutto da ricondurre alla degenerazione del nucleo polposo e dell’anello fibroso, con associata formazione di osteofiti e restringimento dei forami di coniugazione: vita sedentaria, sovrappeso, insufficiente o inadeguata attività sportiva, invecchiamento della popolazione, etc. Un ruolo importante è svolto dai traumi: in alcuni casi i sintomi si manifestano dopo uno sforzo improvviso, come il sollevare o spostare un oggetto pesante, con un movimento “a strappo”, oppure dopo brusche flesso-estensioni del collo (il cosiddetto “colpo di frusta”), cadute sul bacino, etc.

Quadro Clinico

Nel caso dei ernia discale, la clinica è costituita da una serie di sintomi e segni neurologici che variano a seconda della sede, del tipo e del grado dell’ernia.
I sintomi sono generalmente di tipo radicolare (che conseguono alla compressione e/o all’irritazione di una radice nervosa), anche se, in alcuni particolari casi di voluminose ernie mediane, è possibile l’associazione di una compromissione midollare, nei casi di interessamento dei metameri cervicali e dorsali.
I disturbi di cui più frequentemente si lamentano i pazienti sono:

– Dolore: per lo più irradiato lungo il territorio di distribuzione del nervo interessato;

– Parestesie: come sensazioni di formicolio, addormentamento, etc;

– Ipo-anestesie: diminuzione o perdita della sensibilità nel dermatomero corrispondente alla radice interessata;

– Disturbi vegetativi: con distribuzione metamerica.

I segni obiettivi rilevabili alla visita neurologica sono sia di tipo sensitivo che motorio:

– Ipo-anestesia metamerica: tutti tipi di sensibilità sono in vario grado compromessi, senza dissociazioni;

– Ipostenia (diminuzione della forza) più o meno grave, limitata a singoli muscoli o segmenti di un arto;

– Atrofie muscolari più o meno gravi;

– Fascicolazioni;

– Riduzione o scomparsa dei riflessi osteo-tendinei.

Diagnosi

Un’approfondita anamnesi ed un corretto esame clinico rivestono una notevole importanza per una esatta diagnosi dell’ernia discale e per avviare un iter diagnostico neuroradiologico mirato, al fine di istaurare una corretta ed efficace terapia.
Le indagini neuroradiologiche più comunemente utilizzate per confermare od escludere la presenza di un’ernia discale, e per definirne la sede, i caratteri e la presenza o meno di una mielopatia associata, sono:

– La Tomografia Computerizzata (TC): è oggi l’indagine più utile e di facile impiego;

– La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): offre gli stessi vantaggi della TC, ma fornisce immagini più definite e secondo i tre piani assiale, coronale e sagittale;  è possibile ed agevole uno studio dell’intero rachide.

– Elettromiografia (EMG), per una diagnosi differenziale con malattie neuromuscolari o per quantificare l’entità della sofferenza della radice nervosa.

 

TC lombo-sacrale: ernia discale mediana e paramediana destra.

  RMN rachide cervicale (scansioni sagittali T1 e T2): ernia discale C4-C5.

Terapia

La terapia dell’ernia discale può essere conservativa oppure chirurgica.
La terapia conservativa, che viene proposta in prima istanza, si avvale dell’uso di farmaci (antidolorifici, antinfiammatori steroidei o non, e miorilassanti) e del riposo a letto. Una volta attenuato o scomparso il dolore, è utile un trattamento fisico con cicli di fisiokinesiterapia e nuoto, soprattutto per tonificare i muscoli paravertebrali. Altre metodiche terapeutiche incruente prevedono la magneto-terapia, gli ultrasuoni, l’elettrostimolazione transcutanea, etc.
Non tutti i soggetti traggono benefici duraturi dalla terapia conservativa e, nei casi refrattari, o con deficit neurologici progressivi, si deve ricorrere alla terapia chirurgica.
Le tecniche chirurgiche variano a seconda del livello dell’ernia:

– Ernia del disco cervicale: la decompressione della radice e del midollo si attua mediante l’asportazione del disco intervertebrale e di eventuali osteofiti; l’approccio chirurgico si avvale di due vie d’accesso: quella anteriore secondo Cloward (discectomia anteriore)e quella posteriore (laminectomia associata o meno a foraminotomia);

– Ernia del disco toracico: le tecniche chirurgiche prevedono la laminectomia, la costotransversectomia e l’approccio transtoracico;

– Ernia del disco lombo-sacrale: l’approccio posteriore alla colonna lombo-sacrale impiega varie tecniche chirurgiche:
– la microdiscectomia si avvale dell’uso del microscopio operatorio e viene attuata attraverso una limitata incisione chirurgica, mediante approccio interlaminare, cioè tra le due lamine ossee vertebrali, nel rispetto delle strutture osteoligamentose della colonna e dell'”ecologia” della radice;
– la discectomia percutanea, che consiste nell’asportazione dell’ernia attraverso uno strumento-cannula che frammenta ed aspira, sotto controllo radioscopico, il materiale discale erniato.
– la chemionucleolisi, cioè nell’iniezione di un enzima proteolitico, la chimopapaina, nel disco lombare o lombosacrale, con conseguente digestione chimica del materiale erniato e decompressione della/e radice/i e del midollo. Casistiche ampie relative alle ultime due metodiche, che vanno per lo più riservate a protrusioni discali piuttosto che alle ernie vere e proprie, non hanno mostrato i risultati un tempo sperati.

 

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