Descrizione di ernia del disco lombare

Il disco sporge dal margine vertebrale e schiaccia la radice nervosa provocando dolore, spesso il nervo sciatico. Solitamente il disco ernia ai lati del legamento longitudinale posteriore che è anche la zona prossima alla radice nervosa. Gli spazi L4-L5 ed L5-S1, sono interessati nel 95% con una quota rispettiva del 45 e 50%. Segue lo spazio L3-L4 col 5% circa. Il dolore ed i più rari deficit muscolare o sfinterico corrispondono al livello dell’ernia discale e quindi al nervo compresso. Il livello L4-L5 interessa la radice di L5, L5-S1 interessa S1. L’ ernia rimane di solito contenuta negli involucri naturali del disco (l’anulus), altre volte viene espulsa come frammento libero, che nel 70% dei casi migra verso il basso. Classicamente si manifesta in due tempi successivi: dolore lombare o lombalgia cui col tempo si associa la sciatica, o dolore lungo la faccia posteriore dell’arto inferiore, fino alla pianta o al dorso del piede. Il dolore all’esordio può essere improvviso e violento, tanto da meritarsi il nome di “colpo della strega”, che indica un mal di schiena improvviso e violento, che “blocca” il paziente in flessione. Questo atteggiamento persiste anche per molti giorni e si attenua quando il dolore comincia a calmarsi. La lombalgia spesso precede la sciatica, ma nella fase di acuzie il dolore lungo la gamba può “mascherare” la lombalgia, ed essere il sintomo rilevante.

Sciatalgia

L’ernia del disco si manifesta tipicamente con la sciatica, ossia dolore lungo la gamba. Il dolore esprime la sofferenza radicolare (della radice nervosa, all’origine del nervo sciatico). Si tratta della radice di L5 o S1, con prevalenza dei sintomi verso il dorso (L5), o il malleolo esterno e la pianta del piede (S1). La cruralgia indica invece la sofferenza di L4, ed il dolore è nella parte anteriore della coscia. Il dolore è accentuato dai movimenti della schiena, da posizioni protratte  (specie la lunga permanenza in piedi o in posizione seduta), da tosse e starnuto. Al contrario il giacere con le gambe flesse attenua il dolore. Al dolore si associano parestesie (sensazioni anomale della gamba, tipo formicolii) e deficit sensitivi (45%), alterazioni dei riflessi (51%) ed ipostenia o diminuzione della forza (28%). La diminuzione della forza riguarda soprattutto i movimenti del piede e può essere verificata sollevandosi sui talloni o sulle punte. Nel primo caso indica un deficit dell’estensore lungo dell’alluce e delle dita (sofferenza di L5), nel secondo caso un deficit del tricipite surale (sofferenza di S1).

Valutazione funzionale

La presenza di sciatica viene verificata con la manovra di Laségue, che si esegue col paziente supino (sdraiato sul dorso): si eleva la gamba estesa fino a provocare tensione e poi dolore nel territorio sciatico (deve comparire al di sotto dei 60°),  è positivo nell’83% dei casi specie nei pazienti giovani e per ernie L5-S1. Il Laségue crociato (elevazione dell’arto non dolente) è positivo quando evoca dolore controlaterale indicando la presenza quasi certa di ernia (97%, ma con un’alta incidenza di falsi negativi). Per verificare la presenza di cruralgia si mette in tensione il nervo femorale, ossia col paziente prono (sdraiato sul ventre) si eleva la gamba. La pressione nelle aree algiche, lungo i punti paravertebrali e lungo il decorso dei nervi interessati (sciatico o femorale) causa od accentua il dolore.

Diagnostica strumentale

La sofferenza della radice è obiettivata dall’esame elettromiografico. La radiografia diretta mostra la colonna vertebrale con le  modificazioni, indotte del dolore (rigidità, etc.), serve anche a rilevare eventuali malformazioni ossee congenite (lombarizzazione di S1 o sacralizzazione di L5), la riduzione dello spazio discale o la presenza di osteofiti. In proiezione laterale si valutano i diametri del canale neurale e la posizione delle faccette articolari, queste meglio evidenziabili in posizione obliqua. Anche la TC (tomografia computerizzata) rileva molti di questi elementi, ma soprattutto evidenzia il disco e l’ernia, permettendo la diagnosi e quindi l’eventuale intervento chirurgico. La RM dimostra meglio la posizione dell’ernia in rapporto allo spazio discale (proiezione sagittale), un indizio fondamentale nel sospetto di recidive.

La terapia riabilitativa

L’algia è molto presente, si ricorre per questo all’uso di antinfiammatori ed antidolorifici, compreso i cortisonici. Particolare rilievo assume il riposo a letto per qualche giorno in modo da evitare sollecitazioni meccaniche sulla colonna. Superata la fase algica, nelle persone anziane ed in quelle iposteniche, è opportuno un periodo di terapia fisica per rinforzare i muscoli addominali e para-vertebrali così da dare maggiore solidità alla colonna e ridurre le sollecitazioni meccaniche sulla radice. sembra scontato dire che in presenza di un’ernia voluminosa, le probabilità di successo della terapia riabilitativa sono molto limitate.