Esercizi di Rinforzo Muscolare (quadricipite in toto)
Una volta terminati gli esercizi di stretching, il trattamento prevede lo svolgimento d’esercizi per il potenziamento
del quadricipite, in particolare della sua componente del VMO, anche se, è bene precisare, il fine ultimo non deve essere un rinforzo selettivo del muscolo, ma un riequilibrio sia tra le componenti che lo costituiscono (VL-VM-VI-RF) sia tra tutti i gruppi muscolari dell’arto inferiore. Il successo del trattamento dei disturbi femoro-rotulei comporta, infatti, la modificazione delle modalità di attivazione dei muscoli mediali e laterali del quadricipite e della muscolatura dell’anca (glutei e TFL) al fine di migliorare non solo la forza ma, soprattutto la coordinazione e l’abilità di movimento. E’ preferibile, per questo che il terapista insista sulla qualità , piuttosto che sulla quantità . All’inizio devono essere eseguiti pochi esercizi frequentemente durante la giornata.
L’obiettivo è quello di realizzare un tramite tra gli esercizi funzionali e le attività funzionali. Se il paziente sente dolore per un certo periodo, può darsi che egli commetta qualche errore nello svolgimento del programma motorio, e noi, come terapisti dovremmo essere in grado di correggerlo e, qualora sia necessario, di insegnargli procedure alternative.
Nonostante questo però, l’inizio del programma di trattamento prevede l’esecuzione di specifici esercizi, rivolti a recuperare la corretta funzionalità di determinati gruppi muscolari.
A tal proposito possono essere proposti numerosi esercizi, sulla base di una progressione di difficoltĂ , tra i quali, quelli piĂą utilizzati possono essere cosi elencati:
Alzata a gamba tesa.
Paziente in decubito supino. Portare a 90° l’angolo tra gamba e piede ed estendere con decisione il ginocchio, quindi sollevare l’arto teso e scendere molto lentamente fino a toccare lentamente il suolo.
Gli esercizi possono essere eseguiti dapprima senza sovraccarico, poi con l’ausilio di leggere resistenze come elastici (il paziente è in piedi) o cavigliere (quest’ultime posizionate sopra il ginocchio).
Adduzioni e Abduzioni a gamba tesa
Paziente in decubito laterale sul lato sano (su quello patologico se si eseguono le adduzioni) con il ginocchio sottostante flesso per ottenere una maggiore stabilitĂ .
Eseguire una serie di abduzioni/adduzioni, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza.
Gli esercizio possono essere eseguiti dapprima senza carico poi con l’uso di cavigliere o elastici (in questo caso il paziente è in piedi).
Estensione Ginocchio (Ultimi 30°)
Paziente seduto sopra un tavolino con le gambe lasciate libere fuori di esso. Portare a 90° l’angolo tra gamba e piede, quindi estendere il ginocchio (ultimi 30°) mantenendo l’arto teso per 5” quindi ritornare nella posizione di partenza.
L’esercizio può essere eseguito anche con il paziente supino, con un “rotolo” sotto il ginocchio, per lo mantenga flesso a circa 30°. Il paziente deve estendere completamente l’arto mantenendo la posizione per 5-8 secondi, quindi ritornare nella posizione di partenza.
L’esercizio può essere eseguito dapprima senza carico poi con l’uso di elastici o cavigliere.
L’esercizio può essere associato a quello di “adduzione con palla”, per incrementare l’azione del VMO.
Isometrici da Supino
Paziente supino con un cuscino sotto al ginocchio. Estendere con forza l’arto mantenendo la posizione per 5”, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza.
L’esercizio può essere eseguito dapprima senza carico poi con l’utilizzo di una cavigliera.
Spinta dal muro (esercizio per il medio gluteo sotto carico)
Paziente in piedi di fianco ad una parete, con l’arto sano appoggiato al muro con il ginocchio flesso a circa 45°.
Il ginocchio dal lato affetto si presenta esteso o lievemente flesso (20°). Il paziente mantenendo l’equilibrio sul lato affetto spinge l’arto sano
(appoggiato al muro) contro la parete in modo da allontanarsi dal muro. Il piede in appoggio deve sempre rimanere a contatto col terreno e l’arto deve sempre mantenere un corretto allineamento.
Mezza\accosciata (Squat) “Libera”
Abbassarsi flettendo le ginocchia con il peso del corpo equamente ripartito sui due arti e seguendo la linea dei piedi (mantenere allineamento). Resistere alla flessione sull’arto affetto cercando contemporaneamente di sollevare l’arco interno del piede portando il peso sul bordo esterno dello stesso. Eseguire le ripetizioni con il ginocchio in arco di movimento da 0° a 45°. Mantenere la posizione flessa per circa 10 secondi. In questo contesto può essere utile l’uso di un apparecchio BIOFEED-BACK. Per diminuire il carico sull’articolazione l’esercizio può essere svolto con il tronco flesso in avanti.
Squat al muro
Paziente in piedi appoggiato con la schiena ad una parete. Abbassarsi flettendo le ginocchia con il peso del corpo equamente ripartito sui due arti mantenendo un corretto allineamento degli stessi. Arco di movimento 0°-45° di flessione mantenendo la posizione per 10”. L’esercizio può essere eseguito anche in appoggio monopodalico. Rispetto al precedente permette di variare l’incidenza a livello dell’articolazione femoro-rotulea, in quanto il baricentro, in questo caso cade dietro alla base di appoggio, con conseguente variazione delle linee di forza.
Squat con Adduzione con palla (per enfatizzare l’azione del VMO)
Paziente in piedi appoggiato con la schiena ad una parete con una base di appoggio leggermente più ristretta del normale e con una palla posizionata all’altezza delle ginocchia e più ampia della base di appoggio assunta. Abbassarsi flettendo le ginocchia con il peso del corpo equamente ripartito sui due arti mantenendo un corretto allineamento degli stessi (a tal proposito è necessaria la componente adduttoria). Arco di movimento 0°-45° di flessione mantenendo la posizione per 10”. Dal momento che il VMO origina con alcune sue fibre dal tendine del grande adduttore e, nella maggior parte dei casi, è innervato dal nervo femorale, il terapista può accentuare l’adduzione della coscia per facilitare una contrazione del VMO.
Squat Monopodalico in isometria
Paziente in piedi in appoggio monopodalico sull’arto leso sul bordo di uno scalino. Abbassarsi flettendo il ginocchio cercando di mantenere un corretto allineamento di tutto il corpo. Arco di movimento 0°-45° mantenendo la posizione flessa per 15” quindi ritornare lentamente nella posizione di partenza.
Mini Squat in isometria con elastici Theraband
Paziente in piedi di fronte ad una spalliera. Legare l’elastico ad un asse facendolo passare come una fionda dietro al ginocchio. Mantenendo i talloni a terra, flettere le ginocchia fino a 30° mantenendo l’equilibrio e un corretto allineamento dell’arto inferiore.
Mantenere la posizione flessa per 10” quindi ritornare lentamente nella posizione di partenza, rilassarsi e ripetere l’esercizio.
Diascesa e salita da uno scalino
Assumere la posizione in piedi su un gradino alto circa 20cm.
Eseguire una serie di salite e discese in ripetizione cercando di mantenere un corretto allineamento della pelvi (deve rimanere parallela al terreno) e dell’ intero arto inferiore. L’intensità dell’esercizio può essere aumentata con l’utilizzo di cavigliere o contrazioni in isometria. Tale esercizio può essere eseguito anche in posizione laterale.
Esercizio di “Plie” o del ballerino
Assumere una posizione a ginocchia flesse, a circa 40°, con anche extraruotate e piedi ruotati all’esterno. Sollevare all’interno la pianta del piede cercando l’appoggio sul margine esterno. Mantenere la posizione per 10 secondi e poi rilasciare per 5 secondi. Eseguire il medesimo esercizio con le ginocchia flesse a 70° e 90°, saggiando sempre con le dita la contrazione del VMO. A questo proposito possiamo utilizzare anche un apparecchio per il biofeedback.
Esercizi in acqua (Idrokinesiterapia)
In questo contesto possono essere proposti sia esercizi di riscaldamento: corsetta sul posto alternando brevi ma intense accellerazioni, corsa calciata, saltelli monopodalici e bipodalici, pedalate in galleggiamento, etc, sia esercizi di rinforzo muscolare: flesso-estensioni con arto teso, camminata con affondo, step varie altezze, mini-squat e nuoto negli stili crawl e dorso ( in tutti questi esercizi ci possiamo avvalere dell’utilizzo di cavigliere o pinnette).
La frequentazione della piscina come gli esercizi in acqua sono da preferirsi nelle prime fasi del trattamento (preparazione), sia per la possibilità , derivante dall’ acqua, di lavorare con l’articolazione in condizioni di parziale “scarico”, sia per la qualità delle triettorie sviluppate in acqua.
Esercizi di Biofeed-back
Questa tipologia di esercizio è utile principalmente per aumentare quella che è la “presa di coscienza” da parte del paziente del gruppo muscolare utilizzato (in questo contesto il VMO). Nelle fasi iniziali della riabilitazione, infatti, si deve lavorare sui tempi e sull’intensità di contrazione del VMO relativamente al VL.
I dispositivi di biofeedback, particolarmente quelli a doppio canale, sono estremamente utili per accelerare questo processo, in quanto, una volta ottenuto il corretto schema motorio, danno al paziente un immediato feedback di rinforzo. E’ stato dimostrato che l’allenamento del VMO mediante feedback elettromiografico (EMG), ha un importante effetto sulla posizione della rotula nella troclea sia in condizioni statiche che dinamiche.
 Al termine della seduta può essere utile eseguire una seduta di elettrostimolazione specifica del VMO (in genere sono sufficienti 15 minuti) ed esercizi di decongestionamento che danno sempre molto sollievo “rinfrescando” il ginocchio.
Tra questi possiamo ricordare:
1) Cyclette: con sellino molto alto e basso carico.
2) Pendolo: paziente in piedi sulla gamba sana su uno sgabello od altro, l’altra gamba completamente rilassata deve essere lasciata dondolare in avanti ed in dietro (possibilmente con una cavigliera di 2 kg) con la caviglia completamente rilassata.
3) Esercizio dei bambini: paziente seduto al bordo di un lettino o di un tavolo con appoggio della zona crurale al bordo, lasciare andare avanti e indietro le gambe alternativamente completamente rilassate per alcuni minuti ( anche in questo caso si possono usare delle cavigliere).
ESERCIZI PROPRIOCETTIVI
Esercizio dello yo-yo
Paziente seduto con le ginocchia flesse lasciate libere fuori dal lettino. Estendere l’arto affetto mantenendo la contrazione eccentrica del quadricipite. Passare sopra la caviglia un elastico al quale è collegato un peso all’altra estremità . Seguendo il movimento oscillatorio (di rimbalzo) dell’elastico eseguire delle flesso-estensioni ritmiche (escursione 0°-30°) mantenendo sempre una contrazione di base del quadricipite. Eseguire l’esercizio dapprima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi.
Mini squat su piattaforma mobile
Paziente in piedi su di una piattaforma mobile. Eseguire una flessione delle ginocchia (0-45°) cercando di mantenere un corretto allineamento ed equilibrio. L’esercizio può essere svolto anche in appoggio monopodalico (in questo caso può essere necessario un piccolo appoggio).
Eseguire l’esercizio dapprima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi.
Esercizio della traccia
Paziente in piedi. L’esaminatore posiziona in terra davanti ad esso un pannello sul quale è disegnata una traccia un traccia che il paziente deve cercare di seguire con la punta del piede dell’arto leso. Eseguire l’esercizio dapprima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi.
Esercizio della pallina
Paziente in piedi con una pallina sotto la pianta del piede dell’arto patologico. Cercando di mantenere sempre un contatto con la pallina il paziente deve cercare di far scivolare questa lungo tutta la pianta del piede. Eseguire l’esercizio dapprima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi.
