spalla instabile

InstabilitĂ  della Spalla

(Curato da Guido De Luca – Fisioterapista)

InstabilitĂ  della Spalla

È importante operare una distinzione tra lussazione e instabilità. La lassità della spalla è una traslazione della testa femorale all’interno della cavità glenoidea in assenza di sintomi clinici o alterazioni patologiche. Questo significa che le spalle normali possono essere lasse senza essere instabili.    Quando la lassità causa sintomi clinici ed è associata ad alterazioni patologiche, si manifesta l’instabilità. L’instabilità della spalla è spesso una condizione cronica e ricorrente; la direzione può essere anteriore e inferiore, posteriore e inferiore, posteriore, multidirezionale; anche il grado può variare, da lussazione a sublussazione.

L’instabilità della spalla e il conflitto sono due diversi stadi di una stessa patologia. Un sistema pratico di classificazione, può essere quello che segue:

  • Tipo I è il conflitto primario
  • Tipo II è il conflitto secondario con instabilitĂ  primaria causata da un trauma capsulare
  • Tipo III è il conflitto secondario con instabilitĂ  primaria da associata iperelasticitĂ 
  • Tipo IV è la semplice instabilitĂ .

L’instabilità cronica della spalla è molto comune negli atleti che praticano sport di lancio o con movimenti del braccio sopra la testa. L’affaticamento cronico degli stabilizzatori dinamici anteriori  sembra essere la causa iniziale di molti problemi. Quando questi stabilizzatori dinamici sono affaticati, stress intensi e ripetitivi gravano sugli stabilizzatori statici anteriori e glenoomerali(articolazione della spalla) causando un loro graduale allungamento, da cui può derivare uno squilibrio relativo tra capsula anteriore e posteriore.

Un graduale allenamento delle strutture anteriori può avvenire in seguito ad una sublussazione anteriore che consentirà alla cuffia dei rotatori di sfregare contro la superficie posterosuperiore della glenoide quando il braccio è abdotto e ruotato esternamente, e potrà causare il logoramento della faccia inferiore della cuffia dei rotatori. Tale quadro clinico lo si può osservare nei lanciatori, nei giocatori di baseball, pallavolo e tennis ma anche i nuotatori hanno problemi simili. Lo stress associato alla lassità predispone al conflitto interno. Gli esercizi, in questo stadio, sono molto importanti. Lo scorrimento della testa omerale all’interno  dell’incavo può causare dolore durante e dopo l’attività sportiva. L’atleta spesso ha cla sensazione che la spalla scivoli quasi fuori dall’incavo nelle attività sportive come volteggi, hockey su ghiaccio, pallamano, pallavolo, pallacanestro, football americano e sport di lancio o con la racchetta. Per trattare queste lesioni con successo è importante determinare la direzione e il grado dell’instabilità.

La sintomatologia si presenta con dolore alla spalla si manifesta durante e dopo l’esercizio, ed è presente il segno del “braccio cadente”, insorgenza improvvisa di debolezza, intorpidimento e formicolio del braccio sensazione di sublussazione della spalla. Maggiormente la sensazione di lussazione viene percepita quando il braccio è sollevato sopra il piano orizzontale e ruotato esternamente.

La diagnosi può essere formulata con l’aiuto dei test articolari tesi alla valutazione dell’instabilitĂ  e di apprensione, associata ad una RM con liquido di contrasto che possa mostrare una lesione del labbro, alterazioni intraarticolari e lassitĂ  capsulare.

Test

 Il test di “apprensione anteriore” è un test per l’instabilità della spalla. Il braccio è forzato in abduzione e in rotazione esterna. Il test può essere effettuato con il paziente in piedi o supino. L’esaminatore solleva il braccio a 90° di abduzione (con il braccio flesso a 90°). La mano destra dell’esaminatore è posta sulla testa omerale con il pollice sulla faccia posteriore della testa omerale che imprime una pressione in avanti. Aumentando la rotazione esterna e operando una leggera pressione contro la testa omerale può essere provocata un’istantanea sensazione di instabilità: il “segno dell’apprensione”.

Il test di “riposizionamento” è effettuato nei pazienti con segno dell’apprensione positivo e permette il riscontro dell’instabilità. L’esaminatore pone il braccio a 90° di abduzione e di rotazione esterna per causare l’apprensione. Esercita quindi una pressione sulla testa omerale anteriore per spingerla posteriormente e riposizionarla nella cavità glenoidea. L’immediato sollievo del dolore è considerato un segno positivo.

Altro test, ” test del cassetto” può risultare utile per la valutazione della stabilitĂ  e può essere effettuato con l’atleta supino o seduto. La spalla è posizionata sul piano scapolare in posizione neutra rispetto alla rotazione. Viene applicata una forza anteroposteriore sull’omero prossimale e viene verificato il grado di traslazione con diversi gradi

    • 1° Grado:

l’esaminatore può traslare la testa in direzione anteroposteriore maggiormente rispetto alla spalla controlaterale;

  • 2° Grado: l’esaminatore può sublussare la testa omerale oltre la rima glenoidea, ma la testa dell’omero spontaneamente ritorna in posizione neutra quando viene allentata la forza;
  • 3° Grado: l’esaminatore può bloccare la testa omerale oltre la rima glenoidea.

Nel caso di instabilità anteriore, i tre Gradi sono da definirsi patologici. Nel caso di instabilità posteriore, solo il 3° Grado è patologico, dal momento che molte spalle normali possono essere sublussate posteriormente in gran parte dei casi.

La lassitĂ  inferiore è misurata con il “test del solco”, dove la spalla è posta a 0° di abduzione e in posizione neutra rispetto alla rotazione e alla flesso/estensione. L’esaminatore applica sul braccio una trazione verso il basso. Se appare un solco tra la testa e la parte laterale dell’acromion, allora il test risulta positivo. Il segno del solco è classificato di 1° Grado se lo spazio acromio-omerale è aumentato fino a 1 cm; di 2° Grado indica se l’aumento è di 1-2 cm; e di 3° Grado se l’aumento supera 2 cm. Il segno del solco risulta patologico nel caso che l’esame clinico evidenzi un2° Grado o gradi superiori. La spalla normale può traslare di 1 cm inferiormente quando viene esercitata una spinta sul braccio. La misurazione è spesso difficile da valutare clinicamente.

Per un adeguato trattamento l’atleta dovrebbe migliorare la funzionalitĂ  della spalla con esercizi attivi di potenziamento da eseguire nelle prime fasi in acqua per poi successivamente altalenarle all’esercizio terapeutico in palestra. Infatti spesso, è sufficiente stabilizzare una lesione del labbro, per ottenere risultati  accettabili sotto un profilo funzionale, ma se è presente un’instabilitĂ  multidirezionale, può essere necessario un intervento chirurgico teso a migliorare la condizione capsulare.

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