Periartrite scapolo-omerale Tendinite Calcifica

Con questo termine viene indicato l’insieme di condizioni patologiche che interessano le strutture periarticolari della spalla e particolarmente quelle che occupano lo spazio acromion-omerale. Il termine periartrite ha il vantaggio nella sua genericità, di sottolineare la non rara coesistenza di due o più affezioni periarticolari della spalla ed i loro stretti rapporti patogenetici; tuttavia esso appare inadeguato, sia paerchè ha insito il concetto di processo infiammatorio che in alcune condizioni patologiche è assente, sia perché non definisce sotto il profilo anatomico-clinico alcune delle affezioni che esso comprende. Il termine periartrite va quindi sostituito con una terminologia più precisa, che meglio definisca le varie affezioni periarticolari della spalla nei loro peculiari caratteri anatomo-clinici.

Per questo motivo, alcuni autori hanno proposto una classificazione delle forme degenerative nell’ambito della patologia periarticolare di spalla; questa viene distinta in due forme essenziali:

1. Patologia periarticolare generativa della spalla isolata

2. Patologia periarticolare degenerativa della spalla associata

Nel primo gruppo rientrano:

1. Tendinopatia calcifica

2. Tendinosi

3. Rottura della cuffia dei rotatori

4. Sindrome da attrito coraco-acromiale o impigement sindrom

5. Spalla congelata o frozen shoulder che rappresentas uno stadio evolutivo terminale di diverse affezioni degenerative e non, del cingolo scapolo-omerale.

Nel secondo gruppo rientrano le forme in cui la patologia degenerativa periarticolare della spalla isolata, si associa ad altre forme morbose che possono essere, l’artosi cervicale, il morbo di Dupuytren, ecc.

Tendinite calcifica dei muscoli della cuffia dei rotatori

Eziopatogenesi

Molteplici sono le cause che determinano la comparsa di tale patologia, tra esse, notevole importanza è da attribuire ai microtraumi.

La stazione eretta e la partecipazione della spalla alle attività della vita quotidiana, infliggono questa struttura, una gran quantità di sollecitazioni; la stessa gravità, quando il braccio è a riposo, esercita una trazione traente sulla capsula fibrosa gleno-omerale e sui tendini della cuffia dei rotatori; in ogni movimento di abduzione ed anteropulsione i tendini vengono sottoposti ad attriti e compressioni tra la testa omerale e la volta acromion-coracoidea, spazio così esiguo che sottopone queste strutture a microtraumi, anche durante l’esecuzione di movimenti normali. È indubbia comunque l’emportanza di altri fattori, quali : età, fattori costituzionali e occupazionali, atteggiamenti posturali.

Fra questi vanno menzionati atteggiamenti posturali viziosi quali, ad esempio, il dorso curvo; il soggetto si presenta con la testa bassa e le spalle cadenti, questo comporta l’abbassamento della parte supero esterna delle scapole ed un certo grado di intrarotazione del braccio, per cui, nel movimento di abduzione, l’escursione è ridotta, e nel movimento forzato compare una sensazione molesta alla spalla; tutto ciò è dovuto all’urto della grande tuberosità contro la volta coraco-acromiale che si verifica prima del tempo. Ecco perché , i soggetti con tale atteggiamento sono più suscettibili degli altri alla tendinite degenerativa ed alle alterazioni regressive di tutte le strutture del complesso articolare della spalla. Altro fattore importante è l’età; la patologia può manifestarsi, secondo alcune casistiche, tra i 24 ed i 72 anni; entrambi i sessi ne vengono colpiti, con una leggera predominanza del sesso femminile.

L’incidenza massima si verifica, tra la quarta e la quinta decade, periodo in cui, il soggetto è nel pieni dell’attività occupazionale, lavorativa e sportiva , che sottopone le articolazioni a sollecitazioni costanti continue anche se non necessariamente eccessive. Tra i soggetti più colpiti infatti vi sono le casalinghe, ed altre persone, il cui lavoro pur essendo leggero, costringe le braccia in una posizione di leggera abduzione per molte ore di seguito. Anche i più giovani sono interessati da questa patologia, in quanto spesso assumono delle posture sbagliate durante le ore di studio o di lavoro. La comparsa di tale patologia in soggetti più anziani, può essere attribuita alle variazioni anatomiche legaate all’invecchiamento, si ha, infatti  una progressiva riduzione del movimento gleno-omerale, sia per un modificato aspetto della scapola, sia per l’atteggiamento cadente delle spalle dovuto all’ipercifosi dorsale conseguente all’involuzione dei dischi intervertebrali. L’ecursione pendolare completa del braccio, infatti, diminuisce da 240° in gioventù a 190° verso i 70 anni, così pure viene a diminuire l’abduzione da 166° a 116°.

Cenni di anatomia patologica

I tendini, sono robuste formazioni di tessuto connettivo costituiti da grossi fasci collagene e fibre reticolari addensate, di colore bianco perlaceo, che permettono al muscolo di prendere inserzione a livello osseo. Essi possono andar incontro ad alterazioni istologiche, consistente inizialmente in piccoli focolai di ialinosi del collageno tendineo, ed in un secondo momento a fenomeni di metaplasma fibrillare e di cariolisi, per cui le fibre si dissociano e si disgregano fino ad apparire completamente disorganizzate. Un simile processo si può verificare a carico dei tendini della cuffia dei rotatori ed in particolare a livello del muscolo sovraspinoso; quest’ultimo, infatti, per la sua posizione è quello maggiormente sottoposto all’azione di attrito e compressione tra il legamento coraco-acromiale e la testa dell’omero durante i movimenti di abduzione dell’arto superiore.

Gli insulti ripetuti su questo tendine, fanno si che le fibre subiscano una degenerazione, per cui, esse tendono a polverizzarsi in minute particelle sulle quali si depositano Sali di calcio , fino a questo punto la lesione consiste in semplici addensamenti di detriti finissimi a livello tendineo, però con il tempo, continuando la precipitazione dei sali di calcio, i detriti diventano più grossolani e si rendono anche visibili al radiogramma. Se questo tendine, gia in parte degenerato, e quindi anche funzionalmente insufficiente, subisce insulti traumatici più frequenti ed intensi, si sviluppa a livello della lesione una reazione irritativi iperemia, ed alla semplice congestione si aggiunge una essudazione sierosa che tende a trasformare i detriti secchi in materiale umido di aspetto gessoso e di volume maggiore con l’aumentare di quest’ultimo si determina poi, una deformazione tumefattivi che ostacola meccanicamente il movimento di abduzione; in questa fasa la forte compressione che il tendine ingrossato subisce, rappresenta il fattore che slatentizza clinicamente la tendinite acuta.

Nella maggioranza dei casi, un trattamento razionale è in grado di indurre un rapido miglioramento, per cui la tumefazione ed i fenomeni congestizi regrediscono, il dolore si attenua ed il materiale gessoso si riconverte in materiale secco, ricco di sali di calcio. Talvolta, però, durante la fase esplosiva, la raccolta gessosa può rompersi a livello dell’inserzione deltoidea, dove non è più sotto tensione, per cui si ha una attenuazione del dolore. Ci sono, invece, casi in cui, questo materiale può comprimere, irritare ed erodere la parte inferiore della borsa fino provocarne la rottura, ciò comporta la comparsa di un dolore lancinante seguito da una dolenza sorda e profonda, che si esplica in punti diversi a seconda di dove vanno a depositarsi i dretiti. In seguito a ripetuti episodi di compressione ed irritazione acuta della borsa, le pareti di questa soggiacciano ad una flogosi cronica che porta al loro ispessimento, questo processo fibro-proliferativo, coinvolge spesso anche il connettivo lasso peribursale, con la formazione di aderenze tra le strutture circostanti, che conducono infine alla pericapsulite adesiva, quadro anatomopatologico che si esprime clinicamente nella sindrome della “palla gelata”.

Diagnosi

Nei segni clinici il dolore, è senza eccezione, la manifestazione clinica di esordio della tendinite della cuffia dei rotatori. La sua intensità è però alquanto variabile, in rapporto all’entità dello stress, al grado di tumescenza del tendine ed alla soglia algica individuale; esso è sempre localizzato alla spalla, più frequentemente in corrispondenza della zona antero-laterale dell’articolazione gleno-omerale, fra la grande tuberosità dell’omero ed il processo acromiale. Nella stessa regione, la palpazione digitale rivela un’area circoscritta di iperalgesia.

All’origine del dolore c’è la compressione del tendine offeso e tumefatto, per cui esso viene scatenato e riacutizzato dai movimenti del braccio sia attivi che passivi; un altro segno clinico evidente, è la limitazione funzionale, il movimento maggiormente compromesso è l’abduzione, ma più o meno ridotte sono anche l’antero pulsione e la rotazione. La limitazione funzionale interessa l’articolazione gleno-omerale e non quella scapolo toracica, per cui nel tentativo di adurre il braccio, si ha una proiezione in alto della scapola che manca invece nel tentativo di intra ed extra rotazione del braccio. Il riposo ed un trattamento razionale possono far regredire la sintomatologia dolorosa, sono però frequenti le ricadute a causa di residue infiltrazioni edematose dei tessuti interposti fra il tendine e la fascia deltoidea, per cui si ha una relativa rigidità che altera il ritmo scapolo-omerale portando ad una recrudescenza della sintomatologia, che può causare la rottura della borsa subacromiale con conseguente comparsa di un dolore continuo e sordo.

A secondo di come evolve la patologia , possiamo distinguere tre forme diverse: acuta, subacuta e cronica; questa classificazione non è applicabile per tutti i casi, molti di essi, infatti, sono di classificazione dubbia, altri possono presentare le tre forme in momenti diversi.

Sindrome acuta

Si manifesta senza alcun segno prodromico , improvvisamente, con decorso breve e fulmineo. Il paziente avverte un dolore grave ed improvviso nella porzione anteriore della spalla acuito dal più piccolo movimento; i muscoli rotatori si trovano in contrattura pronunciata ed anche una digitopressione lieve evoca un dolore molto forte, che talvolta si irradia versio l’inserzione del deltoide. Tale sintomatologia così eclatante è giustificata da una reazione infiammatoria acuta dei tessuti che circondano il deposito calcareo ; questo tende ad allargarsi creando una forte tensione sul piano della borsa, che si rompe, permette la fuoriuscita di un fluido latteo, che rappresenta l’essudato infiammatorio. Tutto ciò comporta la riduzione della tumefazione calcarea e la decompressione dei tessuti circostanti per cui il dolore cessa; una volta evacuato nella borsa, il materiale calcareo viene facilmente riassorbito; se il riassorbimento è totale, i tessuti colpiti guariscono facilmente ed è improbbabile una recidiva, se, invece, non tutto il materiale viene riassorbito c’è sempre la possibilità che si verifichi un altro attacco acuto, oppure la tensione può diventare sub-acuta o cronica.

Sindrome subacuta

È la più frequente nei pazienti con depositi calcarei. L’insorgenza è insidiosa, il paziente avverte una fitta con blocco di alcuni movimenti. Il dolore è causato dall’urto della massa calcarea contro il legamento coraco-acromiale, però, scompare abducendo il braccio, in quanto la massa si sposta. Per questo motivo molti pazienti trovano giovamento nel dormire con il braccio abdotto e la mano dietro la testa. Con il passare del tempo la sintomatologia algica diventa più ingravescente ed il paziente evita di compiere qui movimenti che gli arrecano il dolore. Nelle forme più gravi, quando lo sfregamento della massa al di sotto del legamento è continuo, il dolore diviene costante e tende ad irradiarsi verso l’inserzione del deltoide, la regione cervicale, quella occipitale, nella parte posteriore dell’avambraccio e talvolta alle dita. Esso si acuisce notevolmente con la digito pressione a livello della borsa e sull’inserzione del deltoide; inizialmente la contrattura dei muscoli rotatori può essere più o meno presente, ma in seguito diventa costante e pronunciata. L’articolarità scapolo-omerale si riduce progressivamente , l’abduzione e l’elevazione diventano assai difficili sul piano orizzontale e si realizzano totalmente nell’articolazione scapolo-toracica. Si può arrivare fino alla atrofia del deltoide che porta ad una condizione di “spalla rigida”.

Sindrome cronica

I sintomi sono modesti, l’unico disturbo è rappresentato da un blocco momentaneo o da una leggera fitta dolorosa in rotazione interna o elevazione del braccio; è assente la contrattura muscolare e non ci sono limitazioni funzionali della spalla. Anche in questo caso la fitta dolorosa è imputabile all’urto transitorio del deposito calcareo contro il legamento coraco-acromiale quando il braccio viene elevato o ruotato. Questa condizione può durare anche per anni senza che ci siano limitazioni; si tratta pur sempre di una spalla vulnerabile , per cui, in qualsiasi momento, l’uso eccessivo dell’articolazione o degli stiramenti, possono causare sindromi acute e subacute.

Complicanze della tendinite calcifica

Nel corso di questo tipo di patologia possono avvenire tre tipi di complicanze rappresentate da:

1 . Deposito calcareo intraosseo: può talvolta accadere che il deposito calcareo si approfondisca nella testa dell’omero occupando una posizione intraossea, radiograficamente si può notare la presenza di un deposito al di sotto della grande tuberosità. Questa lesione produce una sindrome prolungata, resistente ad ogni forma di trattamento a meno che non si pratichi una rimozione chirurgica.

2 . Tenosivite bicipitale: se il deposito calcareo si trova vicino al solco bicipitale , il tendine del capo lungo del bicipite e la sua guaina, possono, secondariamente,essere interessati dalla reazione infiammatoria che circonde il deposito; pertanto ai sintomi della tendinite calcifica si associano quelli della tenosivite, che possono passare inosservati. Per questo motivo è necessaria una coretta diagnosi che permetta un trattamento efficace.

3 . Spalla rigida: nella evoluzione della patologia tendinea si può arrivare ad un blocco totale dell’articolazione che complica ancora di più la situazione, soprattutto dal punto di vista terapeutico.

Quadro radiografico

Esso ci permette, nella sindrome cronica ed in quella subacuta, di scorgere il deposito calcareo, le sue dimensioni e la sua localizzazione. La gravità della sindrome non dipende dalle sue dimensioni, spesso, depositi piccoli possono dare una sintomatologia più acuta dei depositi grandi. La visualizzazione, talvolta, può essere difficile, per cui se non sono sufficienti gli esami radiografici di routine (spalla in proiezione antero posteriore e con il braccio in posizione neutra), sarà opportuno eseguire delle diverse proiezioni, un’assiale e delle radiografie con il braccio in rotazione esterna ed interna. Nella sindrome acuta, il deposito calcareo può apparire molto sfumato o, addirittura, non essere evidente, perché quando esso passa dalla forma granulare a quella gessosa si ha una diminuzione dei sali di calcio per cui al radiogramma la massa risulta radiotrasparente. In questo caso può essere utile un esame ecografico che permetta una migliore visione delle strutture periarticolari e tendinee. Questi esami devono comunque essere supportati da un attento e preciso esame clinico.

Trattamento

I sintomi più rappresentativi di tale patologia, sono due: il dolore e la limitazione funzionale.

Queste due condizioni sono strettamente tra loro ed indicibili, infatti, il dolore provocato dall’urto del legamento al di sotto della volta, comporta una contrattura dei muscoli che avvolgono l’articolazione, ciò impedisce l’esecuzione di alcuni movimenti e determina così la limitazione del range articolare della spalla; allo stesso modo, il potrarsi della contrattura impedisce l’attenuazione del dolore. Viene a crearsi, in tal modo, un circolo vizioso “dolore-limitazione, limitazione-dolore”, che, con l’andar del tempo, può portare ad una condizione di spalla congelata; il paziente, temendo il dolore, evita qualsiasi movimento che possa provocarlo. Scopo del medico e del terapista è quello di interferire in questo processo, arrestandolo con tutti i mezzi a disposizione. Il trattamento adottato è diversificato a seconda del paziente e della situazione clinica al momento dell’osservazione.

Nella fase acuta, che di solito dura pochi giorni, è consigliabile il trattamento crioterapico. Il freddo, infatti, esplica una azione decontratturante, agisce superficialmente come anestetico, e di conseguenza, lenisce il dolore per via riflessa. A questo scopo viene applicata localmente una borsa di ghiaccio mentre sono assolutamente controindicate le applicazioni calde, esse, infatti, aumenterebbero la congestione dei tessuti. L’articolazione, inoltre va messa a riposo; per fare ciò, si potrà una fasciatura alla Desault che verrà applicata per il tempo necessario. Il tempo costituisce un fattore determinante: l’eccessivo protrarsi dell’immobilizzazione potrebbe arrecare danni all’articolazione; le strutture legamentose e tendinee, i tessuti molli periarticolari e la capsula, potrebbero andare incontro a un processo fibrinolitico responsabile di retrazioni ed aderenze.

Altro elemento da non sottovalutare in una troppo lunga immobilizzazione, è quello di una marcata ipotonotrofia di tutti i distretti interessati. In questa fase, per favorire una ulteriore attenuazione del dolore, può essere associata la terapia medica che può essere generale o locale. Quella generale, si avvale dell’uso dei farmaci steroidei ed antiflogistici non steroidei (FANS), quella locale di infiltrazioni con farmaci steroidei. Quest’ultima, secondo alcuni autori, rappresenterebbe, in associazione alla cinesiterapia secondo Codman, il trattamento di scelta nella gran parte delle tendinite acute della spalla. I farmaci che vengono introdotti, corticosteroidei associati ad anestetici di profondità, tipo procaina (novocaina) o lidocaina, svolgono una preziosa azione antinfiammatoria ed analgesica.

Altri autori avanzano riserve circa tale metodica, ritengono infatti che l’introduzione dell’ago nei tessuti infiammati e tumefatti, così come l’immissione di sostanze estranee , siano insulti traumatici a carico dei tendini. Noi riteniamo che, se l’iniezione viene praticata con una tecnica perfetta , con le dovute precauzioni e con i dosaggi giusti, i vantaggi compensano largamente gli svantaggi. A tutto ciò va associata la terapia fisica, i mezzi fisici da noi ritenuti efficaci in questa patologia sono: la laserterapia , la ionoforesi, le correnti diadinamiche e gli ultrasuoni.

Laserterapia

Essa sfrutta l’energia luminosa concentrata, il laser, infatti, è un dispositivo che produce fasci molto intensi di luce monocromatica, cioè radiazioni luminose che, a differenza di quelle delle sorgenti ordinarie, sono emesse in concordanza di fase. Per generare un fascio laser vengono utilizzati dei gas ed in base alla diversa natura di questi, varia la potenza del laser; i gas sono sottoposti ad una forma di energia, termica o elettrica che provoco una ipereccitazione delle sue molecole, per cui esse si trovano in uno stato di agitazione incredibilmente alto e quindi ricco di energia; quando le molecole tornano ad uno stato di calma, cedono tutta l’energia accumulata e lo fanno mediante l’emissione di pacchetti di energia, o fotoni, che si manifestano come radiazioni elettromagnetiche.

Il punto fondamentale è che l’energia “E” trasmessa dal fotone, definita quanto di energia, non varia con continuità ma è legata alla frequenza “n” con cui la luce si manifesta. Le apparecchiature laser hanno, inoltre, un impianto di specchi assiali che permettono di centrare e concentrare i fasci di fotoni, questi normalmente incolori, vengono colorati in rosso, in modo da controllarne la direzione. L’energia laser agisce stimolando o inibendo le differenti componenti biochimiche che intervengono nell’evoluzione del processo infiammatorio, con azione a diversi livelli:

– Aumenta il metabolismo della serotonina, precursore delle endorfine, peptici oppioidi prodotte dal nostro corpo e dotate di proprietà analgesiche, inoltre, questa sostanza è un mediatore chimico che agisce nel processo infiammatorio determinando la diminuzione del dolore e favorendo la risoluzione dell’infiammazione.
– A bassa potenza, agisce sulla degranulazione delle mastocellule, anch’esse mediatori del processo infiammatorio soprattutto a livello del connettivo.
– Influisce sul metabolismo dell’instamina e dell’eparina inibendone il rilascio, con conseguente risoluzione dell’infiammazione. L’energia laser agisce, infine, in maniera diretta sul dolore, soprattutto nelle affezioni acute, influenzando le diverse componenti della conduzione dello stimolo doloroso.
– Riduce l’attività evocata nelle fibre nervose afferenti, primarie nocicettive di piccolo diametro.
– Modula le caratteristiche funzionali dei meccanocettori inibendo gli impulsi dei terminali nervosi dolorifici e riducendo la sensibilità  dolorifica degli afferenti della pelle.

Ionoforesi

Impiega la corrente continua o galvanica per veicolare attraverso la cute le sostanze medicamentose; di solito antinfiammatori non steroidei (FANS). Le sostanze vengono poste sotto forma di sali a livello del catodo o dell’anodo, che sono ricoperti da un materiale spugnoso imbevuto d’acqua ; per azione della corrente le sostanze vengono scisse elettroliticamente e i dirigono, seguendo le linee di forza del campo elettrico, attraverso i tessuti verso il polo di segno opposto. L’intensità di corrente erogata deve essere contenuta tra i 5 ed i 10 mA e la durata delle sedute non deve essere inferiore a 20-30 minuti, in quanto si ottiene la massima efficacia della ionoforesi a metà della seduta. Questa terapia ha il vantaggio di permettere al medicamento di raggiungere in tempi brevi la zona infiammata evitando al paziente l’assimilazione per via orale di farmaci gastrolesivi.

Correnti diadinamiche di Bernard

Sono indicate in questo tipo di patologia per il loro potere altamente analgesico, trofico e di riassorbimento di edemi ed ematomi. Si tratta di un tipo di corrente in cui gli impulsi sono alternati e modulati nella forma, intensità e frequenza; sono ben tollerate e vantano una notevole efficacia per l’assenza di assuefazione, assicurata dalla modulazione. Anch’esse vengono applicate mediante elettrodi ricoperti di materiale spugnoso imbevuto d’acqua e posti sulla superficie da trattare.

Ultrasuoni

Sono vibrazioni sonore ad alta frequenza , tra i 2000 ed i 500 milioni di Hz non percepibili all’orecchi umano, prodotte da sostanze con proprietà piezoelettriche che, se stimolate, producono una successione di pressioni-depressioni che si applicano al corpo sia in maniera perpendicolare che tangenziale alla superficie. La loro propagazione attraverso la cute avviene mediante una testina ultrasonora costituita esteriormente da una fine lamina metallica vibrante dello spessore di qualche micron, ricoperta da uno strato di gel per impedire la pur minima presenza di area che ridurrebbe notevolmente nei tessuti il loro passaggio. Le vibrazioni ultrasoniche applicate ai tessuti viventi producono un effetto meccanico di massaggio, uno termico ed uno chimico, dal loro insieme derivano effetti analgesici, antiflogistici, decontratturanti muscolari, fibrinolitici e di stimolo metabolico e circolatorio. Sono particolarmente indicate in questa patologia, non solo per l’effetto analgesico ed il ripristino funzionale dell’articolazione, ma anche perché capaci di disgregare le calcificazioni presenti.

Alla terapia usata per l’attenuazione del dolore è importante associare, tempestivamente, un appropriato trattamento chinesiterapico che, in fase iniziale, deve evitare qualsiasi movimento abduttorio, che determinerebbe una ulteriore compressione del tendine al di sotto della volta, con conseguente aggravamento del quadro sintomatologico.

Usati a tale scopo, gli esercizi pendolari di Codman mobilizzano l’articolazione gleno-omerale attraverso una azione traente che consente la distensione della capsula articolare, non implicano l’abduzione del braccio e non determinano in alcun modo la compressione dei tessuti molli. La loro esecuzione prevede che il paziente assuma una posizione particolare: il tronco è flesso ad angolo retto (posizione che permette un rilassameto muscolare) ed il capo è appoggiato su un piano solido con interposta l’altra mano, le ginocchia sono leggermente flesse onde evitare una eccessiva tensione della muscolatura lombare e dei muscoli posteriori delle cosce, il braccio pende a piombo e sostiene un peso che oscilla obbedendo passivamente agli impulsi impressigli dal tronco. Il movimento pendolare si svolge dapprima sul piano frontale, in fuori ed in dentro, poi sul piano sagittale, in avanti ed indietro, ed infine circolarmente, secondo diametri progressivamente crescenti, prima in senso orario e poi in senso antiorario. Il peso è importante, in quanto produce una più efficace trazione traente e serve, inoltre, ad assicurare maggiore ampiezza e regolarità ai movimenti pendolari, soprattutto quelli circolari. È chiaro però, che se tutto questo crea una eccessiva tensione a carico dei muscoli, bisogna interrompere subito il trattamento.

È necessario, pertanto , che il paziente venga istruito sulla corretta esecuzione degli esercizi; il movimento deve essere controllato e deve aver luogo esclusivamente a livello gleno-omerale mai a livello scapolo toracico, e non deve poi assolutamente, provocare sollecitazione compressiva del tendine del muscolo sovraspinoso. Inizialmente gli esercizi vengono eseguiti passivamente, senza alcuna azione muscolare sulla articolazione gleno-omerale, successivamente, se lo si reputa necessario e se le condizione del paziente lo consentono essi possono essere eseguita anche in forma attiva, possono cioè essere indotti dalla azione dei muscoli della spalla.

Una volta superata la fase acuta , il trattamento va finalizzato al pieno recupero di tutto il range articolare della spalla , nonché a ridurre la probabilità di recidive; infatti, la preoccupazione più grande è quello di evitare il congelamento della spalla. Devono essere recuperati soprattutto i movimenti di rotazione ed adduzione che come abbiamo più volte detto,sono quelli più compromessi della patologia.

Il programma riabilitativo deve essere personalizzato e deve variare di volta in volta a seconda dei progressi raggiunti dal paziente; esso sfrutterà gli esercizi di kinesiterapia passiva che attiva. Gli esercizi in forma passiva sono quelli che vengono eseguiti escludendo la volontà e la contrazione muscolare del paziente; quest’ultimo si troverà con i muscoli in rilasciamento, condizione sfruttata dal terapista per effettuare il movimento secondo l’ampiezza fisiologica nei diversi piani, ciò comporta un miglioramento del circolo locale e permette di conservare a livello cerebrale la memoria motoria del movimento. La kinesiterapia attiva comprende, invece, una serie di esercizi che utilizzano le contrazioni muscolari del paziente,le quali, a seconda che l’effetto desiderato sia il movimento o la fissazione dell’articolazione, saranno isotoniche o isometriche.

L’idrokinesiterapia sembrerebbe essere la migliore soluzione per le fasi iniziali della riabilitazione, la temperatura dell’acqua 32°/33°, tende al rilassamento contribuendo con la sua densità ad accompagnare le traiettorie articolari “disegnate” in acqua, promuove l’esporazione articolare ed il movimento globale approntando le basi per un riequilibrio posturale globale. Lo scopo principale oltre al recupero articolare è quello di migliorare il trofismo, la forza e la resistenza muscolare; gli esercizi inizialmente verranno eseguiti in forma attiva-assistita dall’acqua, aiutando il paziente a compierli in modo corretto, in seguito il paziente li eseguirà attivamente contro adeguata resistenza sfruttando le spinte di galleggiamento o gli attriti generati con l’acqua. Quando i muscoli avranno riacquistato un certo trofismo, si potranno far eseguire al paziente esercizi attivi contro resistenza in palestra, che permetteranno il pieno recupero della forza e della funzionalità muscolare. Nel programma terapeutico di idrokinesiterapia, gli esercizi posono essere realizzati in modo da rientrare in ciascuna delle categorie suddette e sono incentrati, principalmente, sul recupero articolarecon movimenti di elevazione,  di abduzione e di rotazione dell’arto superiore. La partecipazione del paziente al programma è fondamentale, il suo impegno e la sua concentrazione sono elementi importanti per l’ottenimento di un buon risultato terapeutico; per ottenere ciò, è fondamentale che esso abbia piena fiducia nel terapista, il quale ha il compito di spiegare al paziente quale sarà il programma da eseguire ed il modo corretto di eseguirlo, infatti, è importante che gli esercizi vengano effettuati in modo fluido ed armonico e l’acqua si presta notevolmente a queste attività. Oltre che in modo corretto, gli esercizi devono essere eseguiti con cadenza regolare e piuttosto frequente; il trattamento dura fino a 4 settimane e deve essere quindi costante ed intenso e soprattutto protratto al recupero totale della funzionalità articolare.