(Curato da Guido De Luca – Fisioterapista)

Il legamento crociato posteriore (LCP) è una struttura anatomica particolare, la cui funzione principale è quella di controllare la translazione posteriore della tibia sul femore, nonché di controllare la rotazione interna ed il movimento di varo-valgo.

Recenti importanti acquisizioni scientifiche anatomo-biomeccaniche hanno sempre più spinto la tendenza al  trattamento chirurgico, quindi lesioni acute isolate con cassetto posteriore superiore ad una misura di 10 mm, lesioni acute associate e lesioni croniche trovano la soluzione attraverso la chirurgia.

In ogni caso i risultati post chirurgici non sono sempre molto confortanti, c’è da dire che comunque il  LCP non operato va incontro ad una alterazione della normale biomeccanica e quindi favorisce precoci processi degenerativi soprattutto a carico del compartimento mediale del ginocchio. La conseguenza dell’alterazione biomeccanica si traduce in instabilità meccanica posteriore e postero-laterale, deficit propriocettivo, instabilità funzionale e di frequente lesioni degenerative articolari.

Il LCP è costituito da due fasci principali: il fascio antero-laterale, che agisce  in flessione, ed il fascio postero-mediale, che agisce in estensione. Le tecniche chirurgiche attuali, orfane di una profonda conoscenza dei processi post-operatori, prevedono l’utilizzo di un trapianto con tendine rotuleo,  che abbia le funzioni del fascio antero-laterale, ma purtroppo c’è anche da annoverare che spesso dopo la ricostruzione un certo grado di lassità posteriore persiste comunque.

Esercizi di flessione e di estensione del ginocchio  dovrebbero essere assolutamente evitati per molto tempo 8/10/12 settimane dopo l’intervento di ricostruzione, infatti durante la flessione o l’estensione di ginocchio contro resistenza in catena aperta, il LCP viene stressato considerevolmente.

Studi eseguiti da diversi autori, fanno rilevare che lo stress maggiore si verifica quando l’articolazione è a 90° di flessione e comincia intorno ai 55°/60°, per tale motivo si ritiene opportuno far eseguire esercizi in catena chiusa tipo squat, leg-press, dove il grado articolare non dovrebbero superare i 60° di flessione.

Nell’immediato post-operatorio durante la prima settimana è consigliabile mantenere il ginocchio protetto da un tutore in estensione per sfruttare la capsula posteriore che, essendo tesa in posizione di estensione completa, garantisce una certa resistenza alla translazione posteriore tibiale.

Come premessa un buon programma di riabilitazione prende in considerazione la base delle attuali conoscenze, ed è necessariamente individualizzato, sia in rapporto al tipo di intervento subito, sia alle esigenze funzionali dell’atleta infortunato.

Prima fase
(Da 0 a 4 settimane)

Inizia nell’immediato post-operatorio con tutore bloccato a 0° per una settimana finalizzando la guarigione tissutale, e per ridurre gli esiti del tutore a 0° si pratica una precoce mobilizzazione in flessione fino a 60°, facendo massima attenzione alla traslazione  tibiale posteriore, il paziente lavora in posizione supina e prona con il terapista che controlla la suddetta translazione con la mano ancorata al terzo prossimale della gamba, possono trovare impiego anche i bendaggi funzionali tesi a impedire meccanicamente la translazione  tibiale posteriore, permettendo al paziente l’esecuzione dell’esercizio terapeutico in piena autonomia.

Circa il carico ci sono considerazioni importanti in merito, si prevede un carico progressivo con tutore bloccato a 0° per circa un mese, intanto al lettino il paziente esegue isometria, stretching, adduzione/abduzione a ginocchio esteso, e durante il riposo notturno si induce l’utilizzo di un cuscino sotto il terzo prossimale tibiale in modo da prevenire sempre la medesima translazione.

Seconda fase
(Da 5 a 12 settimane)

Acquisita un adeguata stabilizzazione con controllo del carico a 60°, quindi quadricipite tonico, si ambisce al recupero articolare completo, quindi si integrano inizialmente esercizi tesi al recupero di 90° di flessione attiva sia in catena cinetica aperta che chiusa, anche il tutore in questa fase non supererà i 90° di fllessione durante la deambulazione sempre assistita da due bastoni canadesi.

Gli esercizi di rieducazione al passo come il potenziamento muscolare dei flessori e degli estensori di anca e ginocchio faranno ora la loro comparsa, ponendo definitivamente il paziente in un autonomo svolgimento delle attività di vita quotidiana. In accordo con il chirurgo il tutore può essere rimosso per archi di tempo durante la giornata.

In questa fase entra in gioco l’idrokinesiterapia, il livello è quello ascellare, si pratica la deambulazione e si stabilisce un progetto di carico progressivo della durata di circa 3/4 settimane, nel corso del quale si intensificheranno gli esercizi di carico progressivo e degli spostamenti pluridirezionali e torsionali in acqua alta, quindi riducendo al massimo le forze di taglio e gli attriti.

Alla nona settimana il paziente abbandona i bastoni canadesi avendo rieducato e potenziato lo schema del passo. Nelle ultime due settimane di questa fase si inserisce la rieducazione propriocettiva attraverso esercizi di posizionamento-riposizionamento articolare.

La piscina non si abbandona, verrà utilizzata nella fase successiva per stabilizzare il totale recupero articolare e rinforzare la muscolatura degli arti inferiori in toto attraverso i vari tipi di corsa in acqua (corsa sul posto, skip, corsa calciata, corsa libera, cambi di direzione). Anche il nuoto libero, escluso lo stile rana, può essere inserito nel programma di lavoro in piscina.

Terza fase
(Da 3 a 6 mesi)

E’ giusto premettere che nella terza ed ultima fase sono di fondamentale importanza le condizioni della stabilizzazione articolare, il tono muscolare, il grado articolare acquisito, il dolore se presente, le complicanze sorte, (borsiti, conflitti femoro rotulei, infiammazioni capsulari), queste, se non ben gestite, possono influenzare notevolmente la fase finale del programma riabilitativo.

Quindi recuperare qualsiasi deficit del ROM che può pregiudicare la progressione funzionale, miglioramento delle qualità di forza e propriocettività impiegando esercizi progressivi in catena cinetica chiusa e aperta anche con l’ausilio di elastici a bende o tubolari, deambulazione pluridirezionale con gradienti di difficoltà crescenti, programma progressivo in acqua con corsa e altre attività che coinvolgono la motricità globale. Solo al quinto mese dopo aver eseguito un adeguato programma di esercizi di pliometria in acqua e dopo aver eseguito il test isocinetico, il paziente è pronto per eseguire una corsetta leggera sul tappeto rotante.

L’ultimo mese si finalizza per il ritorno alla pratica sportiva, quindi un intenso programma di corsa, cambi di direzione, esercizi pliometrici, potenziamento massimale del quadricipite e dei flessori di anca e di ginocchio in catena chiusa e aperta ed infine esercizi di stabilizzazione dinamica riflessa.

Informazioni Utili

La riabilitazione deve essere eseguita in equipe (medico chirurgo e terapista della riabilitazione), supervisionano i processi di guarigione per un periodo di quattro mesi.
Il tempo di attecchimento del trapianto è considerato di circa 8 settimane.
Evitare nell’imminente post-operatorio il lavoro in catena cinetica aperta dei muscoli flessori del ginocchio.
Evitare nell’imminente post-operatorio la traslazione tibiale posteriore con tutori protettivi anti-gravitari.
Utilizzo del tutore notturno che bloccha la tranlazione tibiale posteriore per circa due mesi.
Utilizzo di bastoni canadesi per circa tre mesi.