Cenni di anatomia
L’articolazione coxo-femorale è un’enartrosi perfetta a reciproco incastro tra la testa dell’osso del femore,
che equivale a due terzi di una sfera, e la cavitĂ acetabolare, detta anche cotile, sita nell’osso del bacino. Grazie alla sua conformazione sferica, consente un’elevata libertĂ di movimento della testa del femore su tutti i piani, senza che venga mai a mancare il rapporto di contatto esistente tra le due superfici articolari.
Cenni di Patologia
L’intervento elettivo di protesi d’anca viene praticato principalmente allo scopo di alleviare il dolore, la rigiditĂ e la deformitĂ causate da patologie che colpiscono l’articolazione dell’anca. Le piĂą comuni sono:
– Coxartrosi
– Artrite reumatoide
– Necrosi della testa femorale
– Fratture
La protesi
Vengono impiegati due tipi fondamentali di protesi d’anca in rapporto alle diverse situazioni patologiche:
– Endoprotesi
– Artroprotesi
Endoprotesi
(Protesi cervico-cefaliche)
Permettono la sostituzione di una sola componente articolare, l’epifisi prossimale del femore. Sono costituite da uno stelo che viene fissato nel canale midollare, e da una sfera cefalica (testina) che si articola nella cavità acetabolare.
Artroprotesi
(Protesi totali)
Sono costituite da una componente cotiloidea e da una femorale; la prima è formata dall’acetabolo protesico, fissato all’osso iliaco del bacino; la seconda è costituita da una sfera cefalica che si articola con la cavità  acetabolare, e da uno stelo che s’innesta nella cavità midollare del femore.
Ancoraggio della protesi
Esistono due fondamentali tipi di ancoraggio della protesi:
– Protesi Cementata
– Protesi Non Cementata
-Protesi Ibrida
Protesi Cementata
La protesi viene inserita nel canale femorale, dopo averlo riempito con cemento acrilico, che ha la funzione di colmare lo spazio fra la superficie protesica e la corticale femorale. Analogamente si procede con la componente cotiloidea. Questo impianto risulta immediatamente stabile, per questo il paziente (se non vi sono controindicazioni), può caricare sull’arto operato già pochi giorni dopo l’intervento.
Protesi Non Cementata
Nella protesi non cementata il cotile e lo stelo protesico vengono fissati mediante avvitamento o inserimento a pressione nelle cavità opportunamente preparate. Tale ancoraggio biologico richiede alcune settimane poiché la stabilità dell’impianto migliora nel tempo con la crescita dell’osso; è quindi comprensibile come non sia permesso camminare con carico completo nell’immediato periodo postoperatorio.
Protesi ibrida
Ciò che la distingue dalle altre, è la possibilità di avere un solo componente cementato, sia esso il cotile oppure lo stelo della protesi.
Le vie di accesso chirurgico
Sono numerose e spesso conosciute con i nomi dei chirurghi che le hanno ideate o che hanno apportato modifiche rispetto a quelle precedentemente praticate.
Possiamo però ricondurre tali varianti a tre approcci fondamentali:
Approccio Laterale
Approccio trans-trocanterico
Approccio Posteriore
Approccio Laterale
La caratteristica fondamentale è la sezione dei 2/3 anteriori del tendine del muscolo medio gluteo in prossimità del trocantere.
Approccio trans-trocanterico
L’aspetto precipuo è l’osteotomia del gran trocantere che consente il “ribaltamento” dei muscoli ad esso inseriti, permettendo così di valutare con estrema chiarezza i rapporti tra capsula e tessuti contigui.
Approccio Posteriore
Consente di evitare l’osteotomia del gran trocantere; può in ogni caso essere convertito rapidamente nell’approccio trans-trocanterico, in caso di necessitĂ durante l’intervento.
Principi generali
L’ intervento riabilitativo si propone di ripristinare il recupero funzionale completo della statica corporea alterata e la ripresa di un normale schema deambulatorio.
Ai fini di un miglior approccio rieducativo post-operatorio, è necessario conoscere il tipo di protesi impiantata e le vie di accesso chirurgico impiegate, poiché i tempi di recupero sono differenti a seconda delle strutture anatomiche lesionate nel corso dell’intervento.
Fase sub-acuta
Protocollo riabilitativo post-chirurgico:
– Mobilizzazione passiva in caso di rigiditĂ articolare;
– Esercizi di stiramento (stretching) sulla muscolatura contratta;
– Esercizi isometrici per gli estensori, flessori ed abduttori dell’anca (per il raggiungimento di un buon trofismo muscolare);
– Insegnamento dei passaggi posturali (alzarsi e sedersi dal letto);
– A ferita chiusa, deambulazione autonoma in acqua alta e successivamente all’ombellico, e deambulazione in palestra o casa assistita con utilizzo di girello, sostituito successivamente da bastoni canadesi (al fine di ottenere una sottrazione parziale del carico).
Fase post-acuta
Il programma riabilitativo prevede due sedute terapeutiche giornaliere della durata di 30 minuti ciascuna che si svolgevano al mattino ed al pomeriggio.
L’intero ciclo riabilitativo ha una durata complessiva di 24 sedute distribuite nell’arco di 2 settimane con dimissione.
Mobilizzazione passiva dell’articolazione dell’anca con movimenti in triplice flessione (fles.anca + fles. ginocchio + fles.tibiotarsica).
Mantenere la completa mobilità articolare dell’anca (non superiore a 90° di flessione), del ginocchio e della caviglia.
Stretching dei muscoli adduttori e flessori dell’arto operato (il limite del range di movimento, viene definito dalla comparsa del dolore).
Favorire il rilasciamento e contrastare la formazione di contratture sulle fibre muscolari.
Estensione delle anche mediante contrazione isotonica del muscolo grande gluteo (posizione di partenza: anche e ginocchia flesse).
Incrementare il patrimonio energetico della fibra muscolare.
Contrazione isotonica dei muscoli estensori dell’anca con ginocchio esteso senza resistenza.
Aumentare il tono e il trofismo muscolare.
Contrazione isotonica dei muscoli flessori dell’anca con extrarotazione ed a ginocchio esteso.
Incrementare il patrimonio energetico della fibra muscolare.
Esercizi attivi di estensione dei gomiti: il paziente con le mani appoggiate al lettino deve estendere i gomiti vincendo la resistenza offerta dal suo peso.
Recuperare il tono e il trofismo della muscolatura stabilizzatrice della scapola ed estensoria dell’arto superiore, esercizio propedeutico all’uso dei bastoni canadesi.
Deambulazione assistita con addestramento all’utilizzo di bastoni canadesi e delle scale.
Recuperare l’autonomia motoria.
Esercizi attivi di abduzione degli arti contro resistenza offerta da elastico “Thera-Band” di colore rosso.
Incrementare il patrimonio energetico della fibra muscolare.
Contrazione isotonica dei muscoli quadricipiti contro una resistenza di 1 Kg.
Incrementare il patrimonio energetico della fibra muscolare.
Mantenere le capacitĂ cardio-respiratorie.
Prevenzione alle lussazioni dell’anca
(profilassi dei movimenti potenzialmente lussanti)
Vi sono 3 posizioni particolarmente a rischio di instabilitĂ :
– InstabilitĂ nel “range intermedio”
La più comune posizione di instabilità è quella rilevata nell’escursione intermedia (60°-90°) di flessione associata con adduzione e rotazione interna.
– InstabilitĂ in estrema flessione
Il sedersi è l’atto più pericoloso ai fini della stabilità protesica.
– InstabilitĂ in estensione
La posizione funzionale pericolosa si realizza quando il tronco viene ruotato dalla parte opposta all’anca operata mentre questa è in estensione.
Esercizi da eseguire a domicilio
Il protocollo riabilitativo prosegue a domicilio per un periodo di tempo di due o tre mesi, durante il quale il paziente eseguirà autonomamente diversi esercizi atti a mantenere ed accrescere le capacità di fissazione ed escursione dell’anca protesizzata.
Si propongono alcuni esercizi dei libretti illustrativi consegnati ai pazienti al momento delle dimissioni.
– Esercizi delle caviglie
In posizione supina flettere ed estendere alternativamente entrambe le caviglie, lentamente e con “forza”.
– Esercizi isometrici per il ginocchio
In posizione supina contrarre i muscoli anteriori della coscia nell’atto di spingere il ginocchio contro il letto. Mantenere la contrazione per 5 secondi e poi rilasciare (ripetere per 5 volte).
– Esercizi isometrici per i glutei
In posizione supina contrarre i glutei. Mantenere la contrazione per 5 secondi e poi rilasciare (ripetere per 5 volte).
– Flessioni dell’anca
In posizione supina far scivolare il piede dal lato operato verso il bacino (ripetere per 5 volte).
– Estensioni del ginocchio
In posizione supina posizionare un asciugamano arrotolato sotto il ginocchio. Contrarre la muscolatura in modo da sollevare il piede dal piano del letto (ripetere per 5 volte).
– Abduzione delle anche
In posizione supina legare un elastico Thera-band di colore verde o rosso alle caviglie. Compiere l’abduzione di entrambi gli arti, prestando particolare attenzione, nella fase di ritorno, a non intraruotare l’anca.
– Estensione delle anche
In posizione prona con le gambe leggermente abdotte. Sollevare lentamente per 10 volte l’arto ad un’altezza di circa 20/30 centimetri.
