Valutazione Insufficienza Legamentosa Ginocchio

Per la valutazione della lesione del LCA ci sono diversi parametri che devono essere  presi in considerazione,  sono di base indicatori di una condizione specifica dell’articolazione del ginocchio, quindi sono utilizzabili sia per appurare la gravità di qualsivoglia patologia traumatologica del ginocchio, sia per verificare gli esiti di un trattamento conservativo o chirurgico.

La valutazione anatomica si basa sui dati soggettivi dell’operatore (esame obiettivo) o sugli esami strumentali (RMN).

Valutazione Clinica

I dati rilevabili dall’operatore dopo il test, sono indirizzati nella valutazione di lassità del ginocchio:

  • Il segno del Cassetto Anteriore

  • Il Lachman Test

In condizione neutra sono indici di una lassità antero-posteriore.

Invece sono indici di una lassità rotatoria:

  • Il Jerk Test o segno di Ressaut

  • Il Pivot Shift

Cassetto Anteriore

Il paziente supino in posizione confortevole, ginocchio flesso di 90° e piede appoggiato al piano del lettino. L’esaminatore posizionato di fronte al ginocchio afferra da dietro la tibia, il più prossimalmente possibile, e dopo aver opportunamente ridotto i tessuti molli traziona dolcemente in avanti.

Il test risulta positivo se l’esaminatore vede o percepisce con le mani una traslazione anteriore maggiore nel ginocchio traumatizzato rispetto al sano. Il cassetto anteriore può essere eseguito con la tibia in condizione neutra, in extra e in intrarotazione, ciò permette di valutare contemporaneamente le strutture capsulari periferiche e riduce gli errori di valutazione dovuti ad un blocco dell’intrarotazione.

Il test del cassetto anteriore ha perso di importanza come elemento diagnostico dopo che alcuni autori hanno sottolineato la scarsa affidabilità dei test per la presenza di falsi negativi dovuti a:

  • Alla tensione provocata dall’emartro, presente nelle lesioni acute, che inibisce la flessione del ginocchio a 90°;

  • Dalla contrattura di difesa degli ischiocrurali che con il ginocchio a 90° non permettono la traslazione anteriore della tibia;

  • Dall’incunearsi molte volte del corno posteriore del menisco mediale tra piatto e condilo.

L’affidabilità del test, bassa nelle lesioni acute, aumenta nelle lesioni croniche, anche se per diagnosticare una lesione del LCA è consigliabile utilizzare il test del cassetto insieme ad altri test.

Lachman Test

Il paziente giace in posizione supina con le gambe il più possibile rilassate, l’esaminatore si posiziona dal lato del ginocchio leso e con una mano stabilizza la porzione distale del femore e con l’altra traziona in avanti la porzione prossimale della tibia. La trazione deve essere realizzata con il ginocchio flesso di circa 15°-20°.

Il test è positivo se si vede o si percepisce con le mani una maggiore traslazione del ginocchio traumatizzato rispetto al controlaterale. Un ulteriore dato indicativo della lesione del LCA è la fine corsa della traslazione: normalmente un fine corsa duro è indice di un crociato funzionante portando a volte quasi la sensazione sonora dell’arresto. Invece la presenza di un arresto soffice è indice di una lesione, in questo caso l’arresto sarà dovuto agli stabilizzatori secondari.

Il Lachman rispetto al cassetto anteriore è più attendibile e presenta meno falsi negativi, ciò è dovuto alla minore trazione degli ischiocrurali e per il minor impegno dei menischi. I falsi negativi posso essere determinati da una lesione a manico di secchio del menisco mediale che arresta la traslazione del condilo.

Uno dei principali errori che gli inesperti commettono nell’eseguire queste manovre (Cassetto e Lachman) è la forza profusa. Bisogna quindi sempre ricordarsi che:

  • il soggetto ha subito un trauma, e fisiologicamente tende a sviluppare delle contrazioni di difesa;

  • Le mani più sono impegnate a sviluppare forza e più perdono di sensibilità e quindi capacità di percezione.

 Pivot-Shift Test

Se i test precedentemente esaminati analizzano la funzione del LCA di impedire soprattutto la traslazione anteriore del piatto tibiale sul piano sagittale, i test in rotazione analizzano il LCA anche sul piano assiale con i movimenti di rotazione. Nella lesione del LCA si verifica la brusca riduzione della sub-lussazione anteriore del piatto tibiale esterno quando il ginocchio dalla completa estensione viene progressivamente flesso. Il paziente giace supino, l’esaminatore solleva l’arto da testare con la mano che impugna la caviglia, si intraruota la tibia e con l’altra si forza dolcemente il ginocchio in valgo.

Quando il ginocchio viene sollevato per la forza di gravità il femore si porterà posteriormente, l’assenza del LCA farà sub-lussare il piatto tibiale laterale relativamente in avanti e in intrarotazione. E’ stato dimostrato che il Pivot Shift è specifico nella rottura isolata del LCA, infatti è di difficile esecuzione nei casi in cui ci sia la lesione associata del legamento collaterale mediale.

Jerk Test

Questo test rappresenta il Pivot Shift rovesciato. Si esegue con il paziente e l’esaminatore nella stessa posizione del test precedente solo che questa volta si parte con il ginocchio flesso a 90° e lentamente si estende. Al momento del passaggio della fascia lata sul condilo (30°) si assiste alla sub-lussazione del piatto tibiale.

Tale abnorme movimento si accompagna spesso a fenomeni visivi e a volte anche sonori ma determinante risulta essere la sensazione manuale di cedimento e di lussazione. Sia per il Pivot Shift che per il Jerk Test è essenziale un buon rilassamento del soggetto e ciò non è sempre possibile visto che la manovra richiama il movimento traumatico lesivo. Per confermare il buon esito in rilassamento del test uno studio fatto su pazienti con lesione del LCA ci ha portato una positività del 98% quando il soggetto era esaminato sotto anestesia contro il 35% con il paziente sveglio.

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