Premesse

Durante la fase post-operatoria di mastectomia, la formazione dell’edema dell’arto superiore indica pratiche da attuare precocemente, per prevenire questa complicanza o evitare un suo stato peggiorativo. Si manifesta con aumento del diametro dell’arto superiore dal lato ove vi è stata una linfectomia con mastectomia, ciò capita di frequente e con evoluzione  imprevedibile.  La causa principale è legata alla asportazione parziale o totale delle vie linfatiche ascellari. Il linfedema esige quindi una condizione dove prevenzione  e trattatmento sono utili sia per impedirne l’insorgenza, sia per attenuarne gli effetti e per ridurne le evoluzioni.

Cenni di Anatomia

Il sistema linfatico degli arti superiori è formato da:

1. Un sistema complesso di vasi interconnessi tra loro che trasportano la linfa dalla periferia agli affluenti maggiori e da questi alle vene. Questo plesso è connesso con collettori vasi di maggiore calibro della rete del sottocutaneo. La rete linfatica sottocutanea possiede un tenue tessuto muscolare che è responsabile del deflusso attivo della linfa che si riversa successivamente nei linfonodi. I vasi linfatici sono anche distribuiti nel tessuto muscolare: drenano la linfa prodotta da questo tessuto, come anche dalle articolazioni. Vi sono infine due connettori tra tessuto sottocutaneo e tessuto muscolare e funzionano normalmente indipendentemente l’uno dall’altro.
2. Il tessuto linfatico con i linfonodi disposti lungo la catena linfatica, ha funzione principale di filtrazione, ma anche la produzione di linfociti e anticorpi risulta essere primaria. I linfonodi sono in genere posti alla confluenza delle vene portanti.

Cenni di Fisiopatologia

In seguito ad intervento di mastectomia, viene quasi sempre eseguita una linfectomia ascellare con lo scopo di eliminare radicalmente la patologia. Questa ultima manovra, con l’ablazione dei linfonodi e con l’interruzione dei vasi, costituisce un fattore predisponente alla stasi linfatica. Altri fattori possono comunque essere responsabili dell’aumento di produzione di linfa: esercizio fisico eccessivo, stasi provocata (compressioni), ipertermia, o anche flogosi locali. Infine, in seguito ad aumento del volume del liquido linfatico extra vascolare, si osserva anche un aumento della pressione idrostatica a livello dei tessuti che si oppone al deflusso del sangue venoso, con un ulteriore riduzione del riassorbimento da parte dei capillari venosi. Questi due fattori pressori, specie se sommati, sono responsabili del bilancio positivo dell’acqua tessutale. Nelle fasi successive l’edema da molle tende a trasformarsi in linfedema duro, questa reazione, una volta avvenuta pur determinando una rimozione della linfa innescata,  continua a permanere la “durezza” tessutale.

Linfedema Acuto

Condizione temporanea che dura meno di 6 mesi, è caratterizzata da edema molle alla pressione del dito con cute arrossata; regredisce in genere nell’arco di 20-40 giorni.

Linfedema Cronico

In questo caso il linfedema dura oltre 3 mesi ed è caratterizzata da aumento di consistenza dell’arto con alterazione del colore e dei recettori cutanei. Difficilmente regredisce completamente ed è spesso soggetto ad episodi acutizzanti in associazione ad altri stati infiammatori.

Classificazioni e Quantificazioni dell’Edema

Sono tanti i metodi per la quantificazione e la misurazione dell’edema:

1. Misurazione della circonferenza dell’arto
2. Volume
3. Calcolo della massa magra

L’edema è inoltre classificato in:

1. Molle/Duro
2. Sottocutaneo/Sottofasciale/Misto
3. Lieve/Medio/Grave
4. Acuto/Cronico

Ecografia:

Attraverso lavisualizzazione dll’accumulo del liquido così come la sua consistenza e disposizione nei tessuti.

Tutte le misurazioni sono rilevate confrontandolo con il controlaterale, nella sede di maggiore rilievo del tratto di arto colpito. Con queste modalità di valutazione possiamo conoscere la sede dell’accumulo di linfa (sopra, sottofasciale, misto), la sua entità (lieve, media, grave, gravissima) e le sue caratteristiche (molle, misto, duro). Queste valutazioni daranno importantissime indicazioni nei trattamenti  terapeutici riabilitativi.

Prevenzione e Conservazione

Il programma di prevenzione del linfedema è lungo e complicato, purtroppo alcune volte deludente.  Di prassi il trattamento riabilitativo dovrebbe iniziare i giorni seguenti all’intervento di linfectomia con una informazione della Paziente sulla fisiopatologia affinché comprenda meglio e partecipi attivamente alla riabilitazione. Risulta fondamentale muovere precocemente, massaggiare e iniziare una blanda ginnastica attiva dell’arto. Sfruttare la forza di gravità  sempre, l’arto patologico è sostenuto con dei cuscini durante tutta la notte  e di giorno spesso sollevato da posizione seduta con dei cuscini su di un tavolo a sostegno.

Il massaggio drenante manuale in senso distale-prossimale deve essere effettuato dalla paziente per periodi di 5-10 minuti per almeno 5 volte durante il giorno è molto utile soprattutto se associato alla manovra posturali di scarico.
Spesso si associa una dieta alimentare povera di sodio con una alimenti adeguati. Esistono poi degli opuscoli spesso distribuiti ai pazienti in dimissione, che indicano chiaramente “Cosa fare” e “Cosa non fare” e tanti consigli utili per lo svolgimento della vita quotidiana per prevenire il linfedema e/o per  non aggravarlo ulteriormente.

Trattamenti del Linfedema

Il linfedema questo deve essere trattato prontamente e adeguatamente con quello di cui si dispone:

• Linfodrenaggio manuale prevedendo anche auto-drenaggio.

• Linfodrenaggio pneumatico da utilizzare per il trattamento del linfedema prevalentemente soprafasciale duro. Deve essere effettuato a pressione lieve per evitare la rottura dei linfatici residui, iniziare per brevi periodi incrementando progressivamente durata e numero di sedute settimanali e giornaliere sino ad ottenere i risultati soddisfacenti, si può utilizzare il linfodrenaggio pneumatico per un trattamenti periodici.

• Elettromiostimolazione e/o TENS come unico trattamento strumentale per il trattamento del linfedema lieve prevalentemente sottofasciale almeno e in fasi iniziali.

• Elastocompressione con guanti, fascia di Esmarch per la “costrizione” del grosso braccio con linfedema cospicuo non altrimenti trattabile; generalmente questo trattamento non è ben tollerato per insofferenza fisica.

• Dieta Alimentare Iposodica, considerata ausilio importante sempre, in particolare per il linfedema ricorrente e cronico molle.

• Trattamento con diuretici anch’esso considerato ausilio importante sempre, in particolare per il linfedema cronico molle.

• Terapia antibiotica e antinfiammatori non steroidei per episodi di linfangite-fascite-cellulite acuti.

• Trattamento con analgesici per il controllo del dolore e/o da nevriti associate.

Si rende necessariamente nota che tutti i trattamenti sopracitati sono da considerarsi conseguenze di valutazione della tolleranza da parte della paziente, di fatto non esiste un trattamento su misura che soddisfi in toto le problematiche del linfedema.